无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析【摘要】目的：考察无反应性社区获得性肺炎住院患者的临床特征、病因和易患因素，为肺炎的诊治提供参考。方法：回顾性分析我科2009年1月～2010年6月收治的所有第一诊断符合社区获得性肺炎且初始治疗无效的34例住院患者的资料。结果：无反应的最常见原因依次是抗生素治疗未达到良好覆盖病原菌（55.9％）、误诊（29.4％）。常见误诊为肺结核、结缔组织病、肺血管炎、机化性肺炎。糖尿病、肝功能不良、低蛋白血症、Glasgow昏迷评分高是无反应性肺炎的几个主要的危险因素。结论：无反应性肺炎的临床处理思路，应从病原学、其他部位感染、二重感染、合并症和误诊等多个方面考察，在及时调整抗生素选择的同时注意支持治疗，放宽思路以免误诊、漏诊。关键词：社区获得性肺炎；无反应性肺炎：R563.1文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-805-04Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.022近年来呼吸道病原体检测方法不断发展，高效抗生素层出不穷，使得社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）的诊治水平不断提高。但CAP一直严重威胁人类的健康，其总体病死率在4％～14％之间，占到疾病总死因的第五位[1]。现行的CAP治疗策略强调尽早获取病原学结果，并在获得病原体检验结果之前尽早（4-8小时以内）给予经验性抗生素治疗[2]。经验治疗对大部分患者是有效的，然而住院患者中约l0％~25％在预期时间内无好转，l0％的患者进展为重症CAP，约10-20％的患者未能治愈[3]。部分患者经初始经验性治疗72小时后，病情未改善或持续恶化，这类患者统称为无反应肺炎（nonrespondingpneumonia），在临床上经常遇到而又难于诊治，成为临床工作的重点、难点。因此了解无反应性肺炎的特点，对提高肺炎的治愈率、降低病死率具有重要意义。我们回顾性分析了34例无反应性肺炎住院患者，现介绍如下。1研究对象和方法1.1研究对象病例纳入标准：我院成人呼吸科2009年1月～2010年6月收治的所有第一诊断符合社区获得性肺炎的住院患者，诊断和治疗程序符合中华医学会2006年发布的《社区获得性肺炎诊治指南》[2]。病例排除标准：（1）年龄＜14岁；（2）合并各个时期的妊娠；（3）用基础肺部疾病可完全解释且影像学缺乏肺部浸润影，如支气管扩张、肺囊肿合并感染；（4）入院前在门诊应用抗生素超过3天。分类标准：参照Arancibia等的标准[5]，在初始治疗72小时后评估患者对治疗的反应，据此将患者分为正常反应（发热和呼吸道症状改善，系统性炎症反应综合征改善），以及无反应，即经验治疗72h后临床症状（体温>38℃或咳嗽、咳痰、全身不适）持续存在，或经验治疗72h后出现临床症状恶化，发展为急性呼吸衰竭需要通气支持或出现脓毒休克。呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。1.2研究方法---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---回顾性病例对照研究。通过查阅电子病历资料和纸质病例资料，收集患者的信息。患者基础疾病的诊断参考刘又宁等方法。参照2007年美国成人CAP诊疗指南进行CURB-65评分和PSI评分。1.3病原学检测用常规方法收集患者咳痰标本、血培养标本，进行肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、粘质沙雷菌、白色念珠菌、真菌等病原体检测。分枝杆菌的检测主要采用痰涂片抗酸染色法检测结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，同时进行痰结核菌DNA、血结核抗体和PPD试验。采用血清学方法检测肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgG抗体，并对部分患者进行支原体、衣原体、军团菌PCR检测，即取呼吸道分泌物（痰、诱导痰）或咽拭子，对军团菌种属特异性的16SrRNA基因片段（386bp）进行扩增，检测军团菌-DNA，扩增阳性者则判断为军团菌感染。7例患者进行了纤维支气管镜检查，其中2例经过经皮肺穿刺检查，3例进行了胸腔穿刺，灌洗液、吸出物、穿刺物、胸腔积液标本行常规细菌、真菌涂片和培养、抗酸染色。1.4统计学方法采用SPSS11.5统计软件进行数据录入和统计学检验。计量资料以均值±标准差（X±S）表...