项城市卫校中西医结合医院医疗安全不良事件报告反馈表报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断：相关人员或科室：事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别a)信息传递与接受：1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b)治疗：1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误c)方法/技术：1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程序顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它d)药品调剂分发：1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不一致24发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血：1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它f)器械使用：1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g)导管操作：1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它h)医学技术检查：1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息记录错误22)记录信息丢失23)计算机系统故障24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它i)基础护理：1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品（忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它）20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j)营养与饮食：1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运送：1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射安全：1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它m)诊疗记录：1)诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它n)知情同意：1)知情告知不准确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它o)设备设施：1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它导致事件原因：事件处理情况：主管部门或医疗质量管理委员会意见：主管部门或医疗质量管理委员会持续改进措施：主管部门负责人签字：年月日报告人情况：报告人签字：年月日填报单位或个人：联系电话：Email：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不...