改良锁骨下静脉穿刺置管术的心得张正昂(四川凉山彝族自治州第一人民医院ICU615000)【摘要】目的：探讨改良锁骨下静脉的穿刺置管术的操作技巧及注意事项,提高穿刺成功率，降低穿刺并发症。方法：结合众多文献资料，总结分析大量临床穿刺病例中遇到的问题。结论：锁骨下静脉穿刺置管方法简便、安全、快速、痛苦小、并发症少，能广泛用于危急重症患者的救治，提高抢救成功率，值得临床推广。【关键词】中心静脉导管穿刺术锁骨下静脉改良技巧【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)33-0350-02深静脉置管术，是目前一种广泛应用与临床的快速、有效、创伤较小的建立静脉通道的方法，它具有操作简便，创伤小，痛苦小，并发症少，可保留时间较长等优点，特别适合需要快速补液的休克患者；需要长期肠外营养支持的患者;需要持续使用对血管刺激性较强药物的患者；需要反复行静脉穿刺采集标木的;需要建立有创循环检测的患者；外周血管条件差，血管塌陷或者全身广泛水肿寻找以及穿刺血管困难的患者等，临床应用广泛。目前已经广泛应用于临床各个科室。我科室为ICU,为我院最早开展深静脉置管术的科室，随着技术的逐渐成熟及各个临床科室对该技术的逐渐接受，我科医师需要肩负起全院绝大多数的深静脉穿刺置管操作，不太熟练的其他科室医师，大多仅初步掌握了股静脉的穿刺置管技术，在此，我结合多年大量锁骨下静脉的穿刺置管术经历，谈谈自己的体会，以帮助希望掌握该技术的新人更快掌握穿刺的要点，提高一针成功率，尽量避免出现并发症。1、穿刺部位选择：深静脉穿刺一般常用锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺及股静脉穿刺三种，相比锁骨下静脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管不易固定，穿刺容易误入颈总动脉，股静脉穿刺置管影响患者下肢活动，易发生感染等缺点，而锁骨下静脉穿刺置管，如果出现损伤血管壁大岀血因压迫点深部缺乏支撑骨骼，压迫总嫌乏---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---力，容易产生血肿。因此，穿刺锁骨下静脉，i针成功率显得尤为重要。一般行深静脉穿刺置管，如无局部畸形或者感染等禁忌首选右侧锁骨下静脉，左侧锁骨下静脉因汇合了胸导管，常作为第二选择，再次为股动脉。2、方法选择:传统的锁骨下静脉穿刺置管方法：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，在锁骨中点下缘lcm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。改进后的锁骨下静脉穿刺方法：据金贵元⑴报道，从锁骨下窝进针可提高穿刺成功率，因锁骨下窝为锁骨下缘与胸大肌、三角肌组成的三角区，该凹陷处为锁骨下方胸壁最低点，从该处进针较易通过锁肋间隙，也方便调整进针方向及角度，且穿刺针走行方向与锁骨下静脉走行方向相近最利于顺利置入导丝。传统穿刺方法，进针穿刺点如果选择不理想，穿刺方向及穿刺角度受限于锁骨与第一肋的夹角，容易失败[2],造成气胸或者导丝误入颈内静脉，特别是肥胖患者尤为多见。所以目前我科深静脉穿刺方法全部选用改良后锁骨下静脉穿刺方法。3、物品准备：中心静脉导管，穿刺针，换药消毒液，2%利多卡因5mL,肝素钠1.25万单位，盐水100ml,穿刺包等。4、穿刺方法：患者去枕仰卧位（或背部垫一小枕），右肩略外展，头偏向左侧，常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉需至锁骨骨膜。以右锁骨下凸为骨性标志，其下方2.0cm锁骨下窝处为穿刺点，指向胸锁关节。进针后首先用针尖探及锁骨，稍微冋退针尖约5mm,左手下压针尖，将针尖压至锁骨下方，右手持穿刺针延原方向原角度进针，这样可不必抬高穿刺针尾部即可顺利进针，且进针方向可保持与肋骨走行方向平行，避免穿刺到胸膜顶导致气胸发生，也能确保左手压力去除后，穿刺针上抬后是紧靠锁骨的。穿刺针绕过锁骨后需保持负压进针，至有落空感并抽出静脉血后，置入导丝，扩皮，沿导丝置人静脉导管，检查通常无误后缝合固定。5、实际操作中注意事项：①穿刺前，用肝素纳盐水反复冲洗中心静脉导管，检查通畅，无破损渗漏的同时可防止管内残留气体造成空气栓子。②选择穿刺点不能过于靠近锁骨，否则在绕过锁骨的吋候需加大穿刺针与胸壁的夹角，因锁骨下静脉走行紧贴...