药品不良反应报告表范例18340

药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业□个人口患者姓名性别:男口女口出生日期:年月曰民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件:有口无口不详口既往药品不良反应/事件情况:有口无口不详口---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---单位名称:部门:电话:报告日期:编码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:年月日病历号/门诊号(企业填写医院名称)---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:商品名称通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果:治愈□好转口有后遗症口表现:死亡口直接死因:死亡时间:年月曰原患疾病:对原患疾病的影响:不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现:导致死亡口国内有无类似不良反应(包括文献报道):有口无口不详口国外有无类似不良反应(包括文献报道):有口无口不详口关联性评价报告人:肯定口很可能口可能V可能无关口待评价口无法评价口签名:报告单位:肯定口很可能口可能V可能无关口待评价口无法评价口签名:省级药品不良反应监测机构:肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:国家药品不良反应监测中心:肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---报告人职业(医疗机构):医生口药师口护士口其他口报告人职务职称(企业)报告人签名:

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