食物中毒事件报告登记表报告人姓名联系电话报告人工作单位联系地址事件发生单位详细地址发生单位负责人姓名联系电话发生时间发病人数就诊人数就诊医院进餐人数进餐时间死亡人数可疑食品主要临床表现（选择打√或填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他其他症状：救治情况（必要时）临床诊断：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：处置情况记录接报人签字记录时间需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---案件来源登记表（）食药监食案源〔2016〕号案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请□监督抽验□移送□其他当事人：地址:邮编：法定代表人（负责人）/自然人:联系电话:法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：登记时间：2016年月日时分基本情况介绍：接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。附件：1、XX医院报告记录；2、现场检查笔录3、XX餐馆《营业执照》复印件记录人：2016年月日处理意见：请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。负责人：2016年月日食品药品行政处罚文书询问调查笔录第1页,共2页案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局的执法人员、，执法证件名称、编号是：《行政执法证》，请你过目。问：你是否看清楚？答：你们的执法证我看过了，没有疑义。我们依法就你单位疑似食物中毒有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：不申请回避。问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？答：明白，我会如实回答调查询问。调查记录：问：请你介绍下自己的姓名、性别、年龄、职务？答：问：答：问：答：以上笔录我看过，与本人所述一致。被调查人签字：执法人员签字：、年月日年月日注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。食品药品行政处罚文书现场检查笔录第1页,共1页检查事由：石家庄市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况被检查单位（人）：石家庄市永盛堂药店检查地点：石家庄市新华区和平路8号石家庄市永盛堂药店门店、仓库、财务室法定代表人（负责人）：李华联系方式：18687867878检查人：李静、杨小梅记录人：杨小梅监督检查类别：药品经营检查检查时间：2014年6月5日13时5分至14时0分我们是石家庄市食品药品监督管理局的执法人员李静、杨小梅，执法证件名称、编号是：《行政执法证》o42010008、o42010009。我们在你单位质管部经理刘婷陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是□，否∨；签字：刘婷现场检查记录：执法人员现场查验了...