不良事件报告系统项目简报第6期台州恩泽医疗中心（集团）不良事件上报系统项目组2010年3月30日本期要目●项目进展不良事件上报系统项目工作动态2月份不良事件报告总体情况●存在问题项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题●下月计划2011年4月份不良事件报告系统项目实施计划【项目进展】一、不良事件上报系统项目工作动态结合恩泽医疗中心（集团）其他项目的奖罚机制，不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心（集团）不良事件报告系统积分管理办法”，在下次会议讨论进行详细讨论，并予以完善。二、2月份不良事件报告总体情况1、2月份共报告不良事件114起，其中台州医院上报62起，中心医院上报29起，路桥院区上报23起，具体分布如表1-4：---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---表1各院区不良事件报告内容分布项目院区强制报告自愿报告事件报告小计台州医院2040262中心医院424129路桥医院716023合计31803114表2各院区不良事件报告片区分布项目院区内科片区外科片区医技片区行政后勤片区小计台州医院271714462中心医院16102129路桥医院1651123合计5932176114表3各院区有不良后果事件占比项目院区不良后果事件上报例次占比台州医院276243.55%中心医院162955.17%路桥医院102343.48%合计5311446.49%表4各院区不良事件分类汇总表事件名称（关键词）扩展词台州医院中心医院路桥医院小计医院指令网络故障12家属群体闹事1患者安全猝死5142跌倒422坠床2压疮21不配合治疗2非计划拔管21非计划二次住院1院内感染1烫伤11其他（巨大儿肩难产）1其他（留置针护理并发症）1其他（门诊病人就诊时外伤）1其他（病人多）2---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---其他（精神异常）1其他（胎儿畸形）1其他（隐私）1其他（自杀倾向）1其他（臀部皮肤抓伤）1其他：外出倾向1其他3信息传递（沟通）错误危急值处理1113书面医嘱1其他（系统信息不一致）1手术非计划二次手术29手术并发症211手术器械丢失1治疗有异议1其他1医疗费用绿色通道417欠费1漏收费1检查标本采集时机/存储错误14其他（延误检查)1其他（未计费）1其他1用药药物不良反应46用法/途经错误1其他1知情同意未行签字同意114未行知情告知11医疗设施/设备设备故障37质量问题11病房渗水1设备丢失1输血输血不良反应11麻醉麻醉评估不足11资料保存其他：病人隐私保护11其他事件材料书写错误117废弃物处理1纠纷倾向1医务人员受到伤害1疑难危重病人1责任心不强(事件报告)1电脑系统操作1潜在投诉1---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---系统/流程待优化1引流管管理不善1患者误以为少给药1医务人员自身安全2治疗效果不佳2知情告知1安全隐患1从表3可以看出，上报事件中有不良后果的还是占据重要数量，安全隐患类事件上报较少。从表4可以得出，排在前三位的是：患者安全（占36.84%），信息传递（沟通）错误（占11.40%）及手术（占7.89%）；信息传递（沟通）错误中主要以危急值报告问题为主，如何解决门诊病人信息的准确性成为首要问题。2、不良事件报告系统典型案例改进及分享2月份，针对不良事件报告系统中的典型不良事件，要求进行事件的讨论分析及改进，共做持续质量改进17起，选出6个典型案例在各院区进行分享（见表5）。（典型案例见附件1-3）表5持续质量改进一览表序号项目院区科室分享途径1医学会鉴定递交资料错误事件整改台州医院质量改进部网络2规范留置针护理台州医院新生儿监护室网络3A六东郑林寿跌倒1＋3中心医院神经内科网络4B八东引流管护理1+3中心医院B八东网络5ICU降低非计划性气管插管拔管率中心医院ICU网络6防止使用气压止血机致肢体肿胀路桥医院手术室网络【存在问题】---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1）上报数量较少，各院区上报均有所下降，以中心医院及路桥医院为主；2）系统操作过程中出现个别数据丢失现象；【下月计划】1）进一步加大宣传，通过院务会及月运营会等层面强调不良事件上报；2）不良事件上报为患者/职工安全目标认证中的一个子项目，以后在认证检...