创伤合并稀盐酸水浸泡反复感染一例报告刘敏雷磊杨新蕾郭志谦江碧川（福建厦门南京军IX174医院烧伤整形科361003）【】R641【文献标识码】B【】1008-6455（2010）09-0060-02我科一位在院病人，因左小腿胫前中下段不慎被浸泡盐酸的钢筋擦伤后，乂被拖入盐酸水池，伤后二天于2009年4月入院，经清创换药治愈出院。继后反复多次出现愈合的创面烧灼样剧烈疼痛，起病急骤，出现水疱，疱液呈紫褐色，基底呈深II度表现。目前患者创面依然有进一步扩大趋势，对治疗消极。并经多方会诊，收效甚微，因而将该个案报告如下，以期专家赐教其病因及治疗方案。1病例报告患者男性，39岁，左小腿胫前中下段反复感染一年余，于2009年12月28日入院。缘于2009年4月16日工作中不慎被浸泡盐酸的钢筋擦伤左小腿胫前皮肤，再跌入稀盐酸水池（深度1.4m）中浸泡约十五分钟脱离现场，伤后二天诊断盐酸烧伤收住我科，查体：体温正常，痛苦病容，左小腿胫前中段（胫骨外侧）皮肤擦伤，大小45cm，创面分泌物稀薄，伤及真皮层，其中三处呈线形深达骨膜，局部触痛明显，创面周围轻度红肿。经清创、换药、抗感染等治疗，住院54天痊愈出院，约40天后自觉愈合的创面剧痛，伴严重烧灼痛，继而表皮下出现混浊的水疱，疱液呈暗褐色，创面基底呈深II度改变，愈合的皮肤完全破溃，以小腿疤痕溃疡再次收住院，经换药、去甲万古霉素800mg，静脉滴注，2/日，共5天等处理，于2009年7月6日在硬膜外麻醉下行左小腿清仓ij+小腿外侧隐动脉筋膜皮瓣修复，供瓣IX植皮术，术中顺利，术后皮瓣血运良好，供瓣区植皮一期愈合，住院52天痊愈出院。继后均在出院后30-40天左右，于2009年8月21日及12月20日再次出现皮瓣烧灼样剧烈疼痛伴水疱形成（临床表现同前）。每次住院期间均在原创面外缘正常皮肤出现半环状宽约1cm表皮下混浊水疱，皮肤呈暗褐色坏死，木次住院先后4次（创面外侧2次、内侧1次、本次皮瓣表皮破溃经换药初愈的表皮1次）出现上述症状。住院期间查血常规正常，抗ENA抗体阴性，免疫球蛋白定量测定均正常，分泌物培养出表皮葡萄球菌，革兰染色阳性菌，未培养出厌氧菌。彩超检查下肢血管未见异常，局部磁共振扫描，提示皮下慢性炎症。局部治疗：复合溶葡萄球菌酶消毒剂、活力碘、2%碘酒消毒，银锌霜软膏、赛霉胺粉、凡士林油沙布等换药。舒巴坦/头孢哌酮钠（合资）1.5+利多卡因0.4+0.9%氯化钠注射液100ml，局部注射，1次/2天。其它全身用药包括去甲万古霉素、多潘立酮片10mg,3/日、芬必得胶囊0.3,3/0,高压氧、增强免疫力的药物等治疗。2讨论该患者的损伤机制是12mm的钢筋一捆（重1吨），其中一根钢筋穿破裤子剌伤左小腿中下段皮肤后，再向下檫伤，并将人拖入1.4米深的稀盐酸水池中，约浸泡十五分钟后脱离现场。入院后急诊清创（简单清创），经换药治愈，2009年7月皮瓣移植手术中清创，也仅切除内芽组织至纤维板障层。如果新入院清创与皮瓣移植手术中清创，切除组织的深度达深筋膜，是否可以一次性治愈，值得探讨。本病例出现反复感染，早期考虑金黄色葡萄球菌，生物学调查也得到证实，但临床治疗不但无效，反而感染加重，感染周期也趋于缩短，经翻阅资料[1]及专家会诊更倾向于厌氧菌感染，主要奋以下四点理论性依据：①该患者创伤部位是血液循环较差的左小腿中下段胫前。组织的损伤和坏死、局部的血供障碍或需氧菌感染或局部缺氧，奋利于厌氧菌的生长繁殖；②创面培养虽未培养出厌氧菌，而培养出表皮葡萄球菌，但无芽胞厌氧菌感染多呈慢性感染，是多种微生物的混合感染，包括需氧菌、兼性厌氧菌、的混合感染，少至2—3种，多则可达10种以上细菌；③无芽胞厌諷菌在皮肤上定植十分困难，但可通过咬伤或创伤表面污染等途径引起感染。本例即在创伤后出现局部反复感染。④革兰染色阳性菌。本例患者没有全身中毒症状和生物学依据外，酷似急性坏死性筋膜炎[2】，其临床特点①创伤史，②起病急，发展快，在烧灼样剧痛后向四周扩散，扩散约1一1.5cm,③病程长，一旦发病，即难以治愈，即使治愈，又周而复始。也有报道[3]创伤合并海水浸泡与厌氧菌感染，与本病例有雷同之处，是否也砬考虑本例存在厌氧菌感染的可能性。参考文献[1】钱利生.医学微...