护理文件书写检查体会郑国芳(四川省宜宾骨科医院护理部四川宜宾644007)【摘要】目的：通过对护理文件书写的检查，达到提高护理文件书写质量。方法•：采用Ridit检验及X2检验，对300份病历检查前后护理文件书写质量及存在的缺陷进行比较。结果：加强检查后护理文件书写质量明显提高，存在的缺陷明显降低。结论：加强检查后护理文件书写质量明显提高，并能增强护士的法律意识，促进护士提高业务素质。【关键词】检查；护理文件卞;写；体会MyunderstandingonhowtowritenursingfilesaftercheckingthemzhengGuofang【Abstract】ObjectiveAftercheckingthenursingfiles,improvetheirwritingquality.MethodsUsingthecheckingofRiditandx2,comparethequalityandtheirdisadvantagesfrom300casehistoriesbeforeandaftercheckingthem.ResultsAfterstrengthencheckingthenursingfiles,thewritingqualityimproveclearlyandthedisadvantagesbringdownobviously.ConclusionAfterstrengthencheckingthenursingfiles,thewritingqualityimproveclearly.Italsohelpstoimprovethenursesconsciousnessoflawsandtheirprofessionalability.【Keywords】chick；writsthenursingfiles；understanding【】R47【文献标识码】A【】1007-8231(2011)04-0005-02护理文件书写质量是护士综合能力的体现，在护理质量的管理中起着举足轻重的作用，尤其是“举证倒置”及《医疗事故处理条例》的实施，对护理文件书写质量提出了更严格的要求。为提高木院护理文件书写质量，护理部进一步加强了监管。1资料与方法1.1一般资料抽取2009年3月至2010年11月病历300份，其中骨科病历140份,普外科病历80份，内科病历60份，妇产科病历20份。手术病历196份，非手术病历104份。病人住院吋间5至42天，平均14天。300份病历按住院吋间顺序分为两组，2009年3月至2009年12月为检查前，2010年1月至2010年11月为检查后，各150份。1.2方法1.2.1检查方法：检查中发现问题及吋反馈信息，提出改进意见和措施，并与缋效奖和科室及护士长的考评挂钩。1.2.2检查内容：依据四川省卫生厅《护理文件书写规范（试行）》及《医疗事故处理条例》，以及护理管理规范作为检查标准，一处书写不符合规范要求扣1%。检查体温单，医嘱单，护理记录单，入院告知书。每份病历〉95%评为甲级，85%〜95%评为乙级，<85%评为不合格病历。1.2.3评价方法：评价检查前后护理文件书写质量，甲级、乙级、不合格病历的份数，护理文件书写缺陷发生率。1.2.4统计学方法：采用Ridit检验和x2检验。2结果2.1检查前后护理文件书写质量比较见表1表1检査前后护理文件书写质量比较份（％>表1示，检查后不合格病历明显降低，p<0.04,差异有显著性意义2.2检查前后病历缺陷发生率比较见表2表2检查前后病历缺陷发生率比较项（％）表2示，检査后病历缺陷明显低于检査前，x2=55.0926,（p<0.05｝差异有显著意义3讨论3.1缺陷分析3.1.1主观判断语句:对病情判断要求有具体的内容或客观的数据。检查前存在主观判断语句的占10%,经过检查后杜绝此类记录缺陷。主要原因是临床护士将主、客观判断混淆，在病情记录中掺入自己的评估和观念。3.1.2出入量记录不准确:本结果示检查前占12%。主要原因：入量方面主要是交接班吋不认真,有重复记录的情况；出量,按引流袋所示计量不准确，我院要求将引流液放到量简内计量，采用此方法计量更准确，能为医疗诊治提供可靠的参数。3.1.3医护记录不一致:检查前该类缺陷占8%。主要原因是护士业务能力有限，临床经验不丰富，医护双方在收集资料吋信息冇误差，医护之间缺乏交流所致。医护记录不一致使病人及家属对病历记录的真实性产生质疑，为引发医疗纠纷埋下了隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料的病历记录在法律面前却占不住脚。3.1.4矛盾:护理记录单与体温单记录不一致，检查前此类情况占7%。主要是外出病员，病员有请假条，而体温单上却测绘有生命体征，记录自相矛盾，在医疗纠纷处理中不能自圆其说，处于被动状态。3.1.5缺乏连续、动态的追踪记录:检查前占15%,检查后占6%。护理记录中不能充分体现病员在住院期间经过治疗、护理后动态情况3.1.6缺乏效果评价:护理记...