关于进行医疗文件检查点评的通知检查重点一、病历书写（一）病历书写基本要求1、统一书写格式2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、文字工整、字迹清淅、标点及术语正确、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。3、严禁涂改、不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法除去原字迹。需要修改按病历书写规范执行。4、统一使用医院规定兰黑墨水书写，特殊需要复写的资料可使用圆珠笔，过敏药物，上级医生查房签字，补充病历及取消医嘱等用红墨水笔书写。5、为保证病历的司法安全增设委托代理人授权书。授权人全程负责，签署各种协议书，告知、沟通记录等。6、住院期间运行病历及归档病历复印、借阅按病历书写基本规范及要求第十九条至二十六条执行。（-）住院病案首页填写要求1、要求首页所有项目必须填写填全。2、户口住址、工作单位要填全称。3、过敏药物认真填写。4、病理诊断如有病理单，首页一定要填全。5、要标明费别。（三）病历项目书写要求1、患者住院24小时内完成现病史记录，应当及时与患者或委托人代理人进行告知。由患者或委托代理人确认无误后鉴字为证，终不得更改。2、手术病人术前小结，择期手术，重大手术，请上级专家来院手术，术前讨论必须书写，按规定进行。3、必须严格执行麻醉医师手术前查看病人记录并鉴麻醉协议书。4、医院规定手术切除物做病理，特殊治疗及特殊药物使用患者不同意，必须由患者本人及委托授权人签字、病程记录有记载。5、坚决执行提前出院病人签署提前出院告知书。6、规范医患沟通记录填写（为防范医患争议、增强告知义务，有效保护医务人员合法权益。）（1）要求凡住院患者必须填写医患沟通记录。沟通内容：对疾病做出的诊断、疾病对身体所产生的影响主要治疗措施下一步治疗意见，病情可能发生的变化。大约治疗费用，以及患者住院须知等。(2)住院时间较长，有创检查及治疗、有风险处置前，变更治疗方案，贵重药品使用，发生欠费影响治疗，手术前，术中改变或麻醉前，输血前医保患使用医保目录以外诊疗项目及药品必须进行医患沟通一次或多次。(3)出院时应进行一次医患沟通告知病人目前治疗结果及出院后注意事项、复查时间等。一、住院病历书写要求1、主诉要简明精练，就诊主要原因包括症状、体证及持续时间。2、现病史(重点检查内容)重点解决：现病史存在书写简单、格式雷同现象。专家解决：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况应按顺序书写。(1)起病情况、时间、缓急(2)主要症状：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。(3)病情发展与演变，包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解或加重。(4)伴随症状。各种伴随症状出现时间特点及其演变过程。伴随症状与主要症状之间的关系。(5)记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。(6)治疗经过：何时、何处就诊，做过何检查。诊断何病：经过何种治疗，药物剂量及效果。(7)一般情况：目前的食欲、大小便，精神体力睡眠等。(8)其它项目按病历书写规范所规定的书写。3、即往史：(1)预防接种史及传染病史。(2)药物及其它过敏史。(3)手术、外伤及输血史。(4)过去健康状况回顾。4、体检检查与病程记录。(1)重点本次患病阳性体征描述(2)其它按病历书写规范要求执行病程记录：(1)按规定时间记录病程记录(2)三级医生查房记录准确、标准并有临床指导意义。(3)各种沟通记录协议书签定在病程记录中有记载。5、辅助检查重点检查、医技科室利用（1）支持本次患病阳性体征所有检查应做必做。（2）住院期间阳性改变的所有检查定期复查。（3）特殊有创检查、手术、分娩、输血等传染病项目。出-一凝血系列的检查。（4）手术切除物，临床诊断抽取刮取物病理检查。6、诊断：（1）诊断名称确切，主次清楚，顺序正确（2）临床初步诊断，确定诊断书写位置准确盖章。二、护理文件书写规范与要求：（一）各种护理记录单、体温单栏里项目填写齐全，准确。（-）字迹工整、无错别字、无修改（三）体温单、书写规范、各种曲线汇制标准、美观。（四）生命体征观察准确，与临床医生观察相符。（五）护理记录与各项医疗记录必须准确，前后保持一致。特别是同一时间的记录...