连云港市医院管理年活动考核细则（2007年）医院总分：1000分部方案要求省标准要求市考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分一、质量安全（400分）提高医疗质量，保障医疗安全。1.落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。5未做到不得分。1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。5查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣2分。2.医疗质量指标全面达到等级医院标准。严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律、法规，做到依法执业。2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%（合格线为80分）。15查阅资料，随机抽考医师5名、护士5名，有1人不合格扣5分。2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医、护人员持证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。40查阅资料、来信来访、暗访。有1项未达标，扣5分。抽查医师、护士各10名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣4分。查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合定，扣10分。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---部方案要求省标准要求市考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分3.加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。3-1严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。严格执行《关于加强手术和新开展诊疗技术管理的通知》。18查阅资料,无规章不得分有1项不符合要求的，扣5分。4.严格执行诊疗常规、规范。4-1诊疗常规操作考核合格率达100%。10随机抽考3名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。4-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。按药品通用名开处方，并开展处方点评工作。50随机抽查2006年7月以后住院病历20份（含死亡病历）、20份门诊病历、100份门急诊处方（其中急诊处方30份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降1%扣2分；发现1份不合格住院病历不得分；发现1例不合理使用抗菌药物扣2分；未执行手术分级管理规范的发现1例扣3分；处方有1份不合格扣1分；未使用通用名及未开展处方点评各扣10分；其他违规行为酌情扣分。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---部方案要求省标准要求市考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分5.严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。5-1核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。38查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核10人以上）；核心制度有1人不知晓扣2分，1项制度执行不到位扣5分。6.强化“三基三严”训练。6-1严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。40查阅《医师执业证书》的“执业记录”、《医师定期考核表》、“三基”培训等相关资料、台帐。按专项检查及暗访要求抽考卫技人员的“三基”；有1名医师定期考核不合格扣5分。7.落实《整体护理质量评价标准（试行）》。7-1病区实际床位数与护士之比达到1:0.4。病区加床数控制在总床位的10%，病区实际床位数＞45张或危重症病人达到总数的40%时，夜班必须实行双人值班制，以确保医疗护理安全。护士掌握所管病人的病情，治疗、心理、饮食等，安全措施落实到位，红灯应答时间＜3分钟。20现场抽查1-2个病区，平均床护比不达标扣10分。加床数有1个病区超标扣2分。夜班双人制有1个病区达不到扣2分。现场提问责任护士，有1个病人病情不熟悉扣2分；有1项安全措施不...