新乡市第一人民医院手术科室医疗质量考评细则科室：二级质控部门：督导日期：得分：质量指标考核标准考核办法扣分及原因科室质量与安全管理体系（15分）1、无科室质量与安全管理计划、组织架构及人员分工不合理扣3分；2、未建立科室质量与安全数据库，数据库不完善扣5分数据库应涵盖科室排名前3～5的重点疾病和重点手术（总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日与平均住院费用、术后非预期再手术例数）；3、未运用质量管理工具分析，未体现持续改进扣5分。查看科室医疗质量与安全管理记录本病种质量控制（10分）入出院诊断符合率≥95%急危重病人抢救成功率≥80%治愈好转率≥90%手术前后诊断符合率≥95%临床主要诊断、病理诊断符合率≥95%择期手术患者术前平均住院日≤3天清洁手术切口甲级愈合率≥97%清洁手术切口感染率≤1.5%每项不达标扣2分抽查20份归档病历，重点考核本科前3～5位病种的住院病种（数据病案管理科）首诊负责制（2分）1、首诊负责制度落实不到位每例次扣责任医师1分；2、无正当理由拒收、推诿病人一次扣责任医师1分。随机访谈3位住院患者或以投诉追踪形式检查医生交接班制度（2分）1、入院、出院、转科、病危、病重、死亡、危急值患者每漏交1例扣1分；交班内容不准确、项目不全者每例扣1分；2、出现值班脱岗/去向不说明情况，则本项不得分。查看交接班记录本、排班表危重患者1、未制定科室危急重症、并发症抢救预案及流程扣11、查看危重病人抢救登记本、抢救记抢救制度（2分）分；2、科室人员对本科室危急重症、并发症抢救预案及流程不熟悉，抢救过程未按照规范执行扣1分。录；2、现场提问值班医师医疗核心制度（45分）危急值报告制度（4分）接到检验检查危急值报告的值班/主管医师处理/记录缺陷，扣责任医师1分；未在2小时内处理、未书写危急值处置记录扣3分。查看危急值登记本、交接班本、危急值病程记录是否三处对照，填写是否及时完整、处理是否及时准确三级医师查房制度（4分）1、认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房2次，主治医师每天查房1次，主任及副主任医师每周查房至少2次以上，三级查房每项少一次扣责任医师2分；2、上级医师查房意见记录不规范不全面每例次扣责任医师2分。抽查20份运行病历病例讨论制度（疑难讨论、死亡讨论）（4分）1、严格执行疑难病例讨论制度和死亡病例讨论制度，讨论应加强内涵质量，包括讨论目的、讨论次序、对诊断、治疗、预后的分析及可能并发症的预防和处理，缺一项扣责任医师2分；2、术前讨论应结合患者基础疾病制定个体化治疗方案，如讨论中出现简单的拷贝意见，扣责任医师2分。查看疑难病例、死亡病例、术前讨论记录本会诊制度（6分）1、会诊时限符合规定，未在会诊时间内完成会诊扣1分；2、急会诊人员资质不符合要求，扣责任医师1分；3、未按会诊意见执行，且病历中未说明原因，扣责任医师1分；4、会诊申请单一般项目不全一处扣1分；5、未按格式记录者扣责任医师1分；6、无会诊医嘱，扣责任医师1分。抽查20份运行病历查看会诊医嘱、会诊单、会诊意见执行情况、急诊入院患者会诊执行情况知情同意制度、医患沟通制度认真执行医患沟通制度，入院后沟通；输血、替代治疗方案、变更治疗方案沟通等，有知情同意书或沟通记录。抽查20份运行病历（9分）手术安全核查：表格填写齐全、手术部位有标识、腕带填写齐全。缺少一项扣1分。医疗技术临床应用管理制度、重大（特殊）手术报告审批制度和急诊手术管理制度（6分）1、未建立科室手术医师手术分级权限表扣1分；2、无科室重大手术报告审批目录扣1分；3、科室医师对重大手术目录及审批流程不熟悉扣1分；4、有越级手术，每例扣1分（数据麻醉科）；5、重大手术未上报医务处审批，每例次扣科室1分；6、查看急诊手术患者入科时间、送手术通知单时间、送至手术室时间、手术开始时间、患者等待手术时间不得超过2小时，根据时间节点对责任科室扣5分。1、查看科室手术医师手术分级权限表2、查看科室重大手术报告审批目录3、现场提问科室重大手术目录及审批目录4、抽查2份病历查看有无越级手术、急诊手术病历是否符合要求患者出院指导与随访制度、预约制度及患者病情评...