XX市根本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细那么总额控制下的按病种分值付费评价——基于XX市的实践2022-2022-202022：5|金柚网金柚网医疗保险早报。从2022年1月起，XX市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。主要做法1年度基准病种及其分值确实定筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定XX市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎〞，icd-2022编码为j03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为202200分。2确定病种及分值以XX市医院2013、2022年出院病人按主要诊断国际疾病分类icd-2022编码，筛选发生20例以上的病种〔占病种总数的95%〕，每个病种的医疗费用去掉上下两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2022年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2022年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值﹦各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。3费用异常病例的病种分值确定当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值到达1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。1.5倍以上的分值确定为：〔该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用-1.5+1〕×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入?病种分值表?的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值﹦〔该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用〕×基准病种分值×90%。4医疗机构等级系数确定各协议医疗机构等级系数由XX市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2022年等级系数按三级甲等定点医疗机构1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0.8、一级定点医---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---疗机构〔社区卫生效劳中心〕0.6、乡镇卫生院0.45分别确定。5预算管理根据参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取2022%的风险储藏金后，再提取按床日付费〔精神病院〕、按效劳工程付费〔肾透析按人头包干〕、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定工程，剩余作为定点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本年度预结算总额。6月预结算依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种分值之和〔按相应等级系数折算后的分值〕，计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。7年终决算年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住院效劳缺乏病种分值的80%，医保据实结算费用；效劳到达80%-20220%的，均按20220%计算分值，支付费用；超过病种分值20220%-150%之间的由定点医院自负；到达150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因病施治费用的，医保予以结算。8考核系数反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构年度决算分值，年度决算分值=发生分值×考核系数。考核指标工程为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。成效分析1遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻对参保人员在各级医疗机构住院的实际报销比例作出明确设定。职工医保：三级≥70%、二级≥80%、一级〔含社区卫生效劳中心和乡镇卫生院〕≥90%；城乡居民医保：三甲≥40%、其他三级≥65%、二级≥75%、一级〔含社区卫生效劳中心和乡镇卫生院〕≥80%。参保患者住院实际报销比例未达标准的，差额局部从该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。2022年，城镇职工医保实际报销比例较上年增长7.28个百分点，其中三级医院增长最高为11.31个百分点；城乡居民医保实际...