大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法第一章总则第一条为进一步规范完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）门诊慢性病及门诊特殊治疗管理，根据《大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（庆政规〔2017〕5号）规定，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的部分慢性病；门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后等特殊门诊治疗。治疗以上疾病发生的门诊费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。享受门诊指定慢性病及门诊特殊治疗待遇人员是指经医保经办机构通过一定程序审核，并符合认定标准的参保人员。第三条市医保经办机构可根据城乡居民医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床医疗专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、补助标准的调整意见。第四条我市城乡居民医保参保人员，所患疾病在规定病种范围内，正常缴费的，均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗。第二章门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例第五条将冠心病、高血压合并症、糖尿病合并症等26种疾病纳入门诊慢性病范围（门诊慢性疾病的认定标准及年度补助标准见附件）。第六条参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。第七条病种年度定额不含起付标准和自付比例费用，年度内超门诊慢性病定额以上费用不予核销。第八条参保人员认定两种（含两种）以上门诊慢性病的，按照病种补助标准最高一种疾病的定额标准执行。第九条门诊慢性病报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额。第三章门诊特殊治疗定额标准及报销比例第十条恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。恶性肿瘤放化疗住院费用，每年只设置一次起付标准，报销比例与门诊放化疗一致。第十一条尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准：（一）按低档标准缴费的成年居民限额为6万元；（二）未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为8万元。第十二条恶性肿瘤门诊放化疗年度费用报销限额执行统筹基金最高支付限额。第十三条透析前后的肾功、离子、钙、磷等测定费，梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等化验费，血液灌流、血液滤过、造瘘手术、连续血液净化、“人造瘘”维护等治疗费透析过程中使用的国药准字号的低分子肝素、升血素、促红细胞生成素、左卡尼丁、可益能等药费，纳入透析治疗费用。第十四条恶性肿瘤非放化疗、尿毒症非透析治疗及组织器官移植术后非抗排异治疗等门诊治疗费用年度报销限额为2000元，起付标准和报销比例与门诊慢性病一致。第十五条病种年度定额不含自付比例费用，年度超定额以上费用不予核销。第十六条门诊特殊治疗的报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额。第四章申报及认定第十七条门诊慢性病每年集中审定一次，具体申报时间及审定程序由医保经办机构确定。第十八条申报材料包括：医疗保险门诊慢性病（特殊治疗）申请表、市(县)级医院诊断书、市(县)级医院住院病历复印件（首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）、身份证复印件。第十九条70周岁以上或严重行动障碍的申报人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。第二十条患有心脏搭桥术后、血管支架术后、心脏起搏器置入术后、风湿性心脏病换瓣术后、慢性再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征等疾病的参保人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。第二十一条恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后的参保患者，可以随时申报。第二十二条申报人员对认定结果有疑义的，在接到认定通知一周内，可向市、县医保经办机构提出书面复查申请，市、县医保经办机构分别组织复查。...