正阳县城乡居民医保门诊统筹实施细那么根据《河南省医疗保障局河南省财政厅河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保（2019）12号）和《驻马店市医疗保障局驻马店市财政局驻马店市卫生健康体育委员会关于印发驻马店市城乡居民门诊统筹实施方法的通知》（驻医保（2019）17号）精神，为全面建立城乡居民医保门诊统筹制度，完善城乡居民医保保障功能，实现医保对住院医疗费用、重特大疾病、门诊慢性病和普通门诊费用的全链条保障，提高城乡居民医保基金使用效率，结合我县实际，现制定正阳县城乡居民医保门诊统筹实施细那么。一、基本原那么（一）以收定支，保障适度。通过实施门诊统筹，对参保居民普通门诊就诊费用予以补偿，满足参保居民常见病、多发病的门诊医疗需求。门诊统筹的补偿水平要与当年的门诊统筹资金规模相适应，做到以收定支、保障适度、收支平衡。（二）简化程序，强化监管。门诊统筹实行定点医疗机构直补，医保经办机构预拨付，定点医疗机构每月向医保经办---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---机构申报结算的方法，在保证有效监管的前提下，简化审核报销和结算程序。（三）总额控制，统筹兼顾。为充分发挥门诊统筹基金的效率，在基金分配上向基层医疗机构倾斜。按属地参保人头预算，实行乡村一体化管理，乡村两级定点医疗机构统一使用，乡镇卫生院统一报账结算。以乡镇（街道办）为单位对辖区内定点医疗机构实行“总额控制，包干使用，超支不补（四）严格政策，强化考核。对病人实行“按比例补偿，年度封顶”的管理方法。县医保局牵头财政、卫健部门联合对乡镇（街道办）卫生院进行年度考核，乡镇卫生院对辖区内定点医疗机构进行日常考核。严格控制门诊费用的不合理增长，确保服务质量。二、基金的分配与使用自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹，个人（家庭）账户余额优先使用，并可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担局部。（一）门诊统筹基金预算及分配。2020年门诊统筹分配标准为人均150元（含一般诊疗费），共计11001万元，根据上级文件精神，门诊统筹基金与住院统筹基金可调剂使用；结合2020年上半年医保基金运行情况，特别是基层医疗机构医保基金使用情况，从门诊统筹基金中调剂15%左右额度到乡镇（街道办）卫生院住院---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---统筹基金使用。各乡镇（街道办）年度控制总额有合理结余的（不包括门诊重症慢性病费用），可滚存结转到该乡镇下年度使用。门诊统筹资金由乡、村两级定点医疗机构使用，其中村级定点医疗机构门诊统筹资金使用比例不低于门诊统筹资金总额的20%。各乡镇卫生院签订服务协议，对辖区内各村卫生室门诊统筹基金的使用进行监管。年度内，门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参保居民门诊费用的补偿兑付。策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费）。高血压糖尿病门诊用药保障按《驻马店市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细那么》（驻医保（2019）13号）文件执行。（三）补偿比例和年度补偿封顶线。参保居民在门诊发生的医疗费用，门诊统筹补偿不设起付线，政策范围内补偿比例60%,年度补偿封顶线300元。三、补偿与结算程序（一）门诊统筹补偿范围为县中医院（慎水乡参保居民）、乡镇（街道办）卫生院和定点村卫生室。（二）门诊统筹实行直补制度，即由定点医疗机构当即为就诊患者补偿门诊医疗费用，补偿费用由乡镇（街道办）卫生院与医保经办机构按月结算，县医保经办机构每月初预拨一定额度的门诊统筹基金。参保居民在定点医疗机构就诊时,出示社会保障卡（或身份证），定点医疗机构在办理参保居民门诊统筹补偿兑付时，应当查验患者的社会保障卡（身份证）、当次门诊处方、门诊辅助检---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---（二）保障范围O门诊统筹保障范围包括基本医保补偿政查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可补偿费用和实际补偿费用，打印门诊统筹补偿票据，如实填写《正阳县城...