南海市基本医疗保险费用结算办法(试行)第一章总则第一条根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）和《南海市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条我市职工基本医疗保险费用结算适用本办法。市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）是我市职工基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施。医疗费用结算要体现保障基本医疗、提高服务质量、建立制约机制、实现收支平衡的原则，有利于保障职工的基本医疗需求，促进医疗机构深化改革，提高职工医疗保险的社会化管理服务水平，形成良性运行机制。第三条门诊与住院医疗费用分别采取不同的结算方式：门诊医疗费用按实际发生金额结算；住院医疗费用主要实行定额结算。第二章门诊医疗费用结算第四条参加基本医疗保险的人员在定点医院门（急）诊、留观、家庭病床就诊的医疗费用，凭个人“社会保险卡”---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---从个人帐户中支付，个人帐户资金用完后或不设立个人帐户的，由个人自付。第五条自费项目、自费药品及特殊检查等项目的自付部分可从个人帐户支付，个人帐户资金用完后或不设立个人帐户的，由个人自付。第三章市内定点医院住院医疗费用结算第六条市社保局采用住院人次平均费用标准的结算方式（即定额结算）与定点医院结算。定额标准分普通定额标准（普通病种的人次平均费用）和特殊定额标准（特殊病种的人次平均费用）。第七条以下病种的住院费用按特殊定额标准结算：（一）肾移植、骨髓移植、安装人工心脏瓣膜、心脏起搏器、心脏冠状动脉支架、心脏冠状动脉成形术、心脏冠状动脉搭桥术、心脏射频消融术、急性心肌梗塞、重症脑血管意外、重度颅脑外伤、严重的脊髓疾病引起的肢体瘫痪、恶性肿瘤住院治疗、长期昏迷的植物人、重度烧伤。（二）其他经市社保局批准的发病率低、且费用高的病种。第八条除第七条规定外，其它病种按普通定额标准结算。第九条各定点医院的普通、特殊定额标准，在实施基本医疗保险的第一年，以本医院前两年实际发生的住院人次平---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---均费用为依据核定，以后结合医院具体情况、医疗保险基金收支情况、医疗收费标准调整等有关因素每年调整一次。第十条市社保局在年终结算时暂扣定点医院全年定额标准总额的5%，作为质量保证金，并按考评办法偿付给医院。第十一条参保患者出院时，定点医院根据医疗保险有关规定，计算出全部住院费用中的患者自负部分，由患者支付，其余部分由市社保局定期与医院按以下公式结算：每期偿付金额=定额标准×期内参保人出院人次－期内出院参保人自付总额第十二条年底将实际住院费总额与定额标准总额进行比较，实际住院费总额不超过定额标准总额80%的，按实际发生额偿付；超过定额标准总额80%，而不超过定额标准总额90%的，按定额标准总额的90%偿付；如超过定额标准总额90%的，按定额标准总额偿付。实际住院费总额超过本院全年定额标准总额时，按定额标准总额偿付，超出部分在年终统筹基金按有关规定扣留风险储备金及周转金后有节余时，对《南海市基本医疗保险定点医院服务质量考评标准》中第十项全部满分且其他考评项目得分超过60分的定点医院酌情给予补偿。第十三条定点医院需按协定期限向市社保局报帐。定点医院将出院参保病人的医疗费用收据、医疗费用结算表、---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---费用明细清单、诊断证明书、费用汇总表等资料，送市社保局核实，资料不齐的，不纳入统筹基金支付范围。第十四条住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经市社保局审核，如发现违规的，从应付金额中扣回。第十五条参保人住院医疗费用达不到起付标准（含起付标准）的，其医疗费不按定额结算办法结算，由参保患者与医院结算。第十六条参保人住院期间用现金结算的部分医疗费用均纳入本次住院定额标准结算。参保人出院时需要个人垫付部分或全部的医疗费用，经市社保局调查核实后，按基...