各市人力资源和社会保障局：根据《安徽省工伤康复管理暂行办法》规定，省厅拟组织专家对已提出申请从事工伤康复服务的医疗机构进行评估，请你们做好相关准备工作。对尚未提出申请、但愿意从事工伤康复服务的医疗机构，应及时提出申请，经过你们初审合格后，由申请单位将初审及自评材料于6月30日前报厅工伤保险处。联系人：程文江联系电话：0551－2673981二〇一一年六月十五日---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---工伤康复定点医疗机构申请表机构名称：执业许可证号：执业地址：邮编：法人：联系人：电话：电子信箱：申请康复范围：□全科□专科（）申请服务范围：□全省□本统筹地区按附表自评总分：统筹地区人力资源和社会保障行政部门意见：填表说明：1、单位名称上请加盖单位印鉴。2、申请康复范围请在相应项目前打勾，申请专科康复的请具体填写。3、请按附表标准对本单位进行客观打分。4、申请康复范围和服务范围的说明材料及相关证明。附表1工伤康复机构评分汇总表---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---康复医学科配置康复医学专业人员结构科室名称:康复科；理疗科康复病床数:科室面积:病房㎡治疗区㎡科室总人数:医生人数:；护士人数:；治疗师人数:；工程技术人数:；职称结构：高级人；中级人；初级人硕士0人；博士0人专科治疗设置(已有者打√):基本康复业务情况：功能评定室；理疗室；运动治疗室；作业治疗室；语言治疗室；心理治疗室；康复支具室；针炙治疗室；推拿治疗室；工娱治疗室；音乐治疗室；其他月门诊人次:人月治疗人次:人年住院人次:人人均月住院费：元已开展治疗项目(已有者打√)主要康复病种(已有者打√):理疗;运动;作业;语言;心理;工程;针炙;推拿;娱疗;音疗;其他神经康复;骨科康复;烧伤康复;儿童康复；老年康复;心肺康复;其他：评审得分：科室设置分；人员配备分；诊疗场地分；器材与设备分；诊疗项目分；业务管理分；诊疗质量分；评审总分分.需要说明的问题与建议：年月附表2工伤康复机构评估综合评分表达标标准分值记分办法得分一、科室设置（20分）201.病床设置10达到50张记10分；每超过10---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---达标标准分值记分办法得分张加1分，最多加2分。2.康复评定室2单独设立记2分。3.理疗室2单独设立记2分。4.运动治疗室2单独设立记2分。5.作业治疗室2单独设立记2分。6.语言治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。7.心理治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。8.中医康复室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。9.康复支具室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。二、人员配备（20分）201.治疗师10达到10名记10分；每超过1名加0.5分，最多加2分；治疗师与病床数比小于1比3，扣2分。2.康复医师8达到5名记8分；每超过1名加1分，最多加2分；康复医师与病床数比小于1比6，扣2分。3.康复工程技师2有专职康复工程技师记2分，无则计0分。4.学历附加分硕士学历每人加0.25分，最多加1分；博士学历每人加0.5分，最多加1分。三、治疗场地（10分）101.康复治疗业务用房面积要求≥800㎡5达到800㎡记5分；每超过100㎡加1分，最多加2分。2.康复科要求设在易于功能障碍患者方便抵离的院内处所，住院、门诊部距离＞500m者要分设。2完全达到要求记2分；部分达到要求记1分；达不到要求记0分。3.康复科建筑设计符合下列要求3全部达标记3分；每缺一项扣1分；扣分≥3分记0分。⑴体现无障碍设计:门道能过轮椅⑵有安全防护设计:地面防滑，过道、厕所有扶手⑶地、墙、天顶设计便于管线安装、维修及设备固定⑷通风良好，有温度、湿度调节装置⑸室内色彩、装饰符合患者心理四、设备与器材（10分）10---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---达标标准分值记分办法得分1.运动治疗3全部达标记3分；1-6项每缺一项扣1分，7-10项每缺一项扣0.5分；扣分≥3分记0分。⑴功能牵引网架⑵功率自行车⑶多功能关节被动训练器⑷电动站立床⑸训练用扶梯⑹运动平板仪⑺减重训练系统⑻平衡检测训练系统⑼等速...