慈溪市城乡居民合作医疗保障大病保险实施办法（试行）（征求意见稿）为进一步完善城乡居民合作医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻群众医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）、国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）和《慈溪市人民政府办公室关于做好2013年城乡居民合作医疗保障工作的通知》（慈政办发〔2012〕163号），结合我市实际，制定本办法。一、总体要求坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，建立与经济社会发展、医疗消费水平及资金承受能力相适应的城乡居民大病保险制度。充分发挥商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病医疗保险，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，切实减轻城乡居民大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。二、实施对象本办法适用于慈溪市城乡居民合作医疗保障（以下简称“合作医疗”）的参合人员。三、筹资机制（一）资金。由合作医疗统筹基金列支。合作医疗基金没有结余或结余不足时，可在年度提高筹资标准时统筹解决。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---（二）筹资标准。2013年度人均筹资标准控制在25元/人以内，实际标准通过招标合同约定，中途参合人员以受益月份按比例统筹。今后年度根据合作医疗筹资能力、患大病发生高额费用情况、合作医疗补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准。（三）资金管理。设立大病保险基金专户，实行专款专用，建立合理的大病保险基金运行调控机制。四、保障范围和保障水平统筹年度内，参合人员住院和特殊慢性疾病门诊发生的医药费用，按合作医疗政策规定补偿后，对其个人累计负担的合规医药费用超过大病保险补助起付标准2.5万元的部分，由大病保险按55%给予支付，最高支付限额为20万元。民政部门对大病保险补助后符合条件的参合患者再进行医疗救助。补助起付标准：原则上以统计部门公布的上一年度本市城镇居民人均可支配收入的30%加上农村居民人均纯收入的70%之和为判定标准。合规医药费用：指符合慈溪市城乡居民合作医疗保障补偿政策规定范围内的药品、医疗服务项目及医用材料等费用，不在补偿政策规定范围的费用除外。五、支付方式（一）资金支付。根据年度实际筹资标准，将大病保险资金的95%按月由合作医疗基金专户划拨至承办商业保险机构账户，其余5%作为年度考核暂留款，经考核后结算。商业保险机构接收划拨的大病保险资金后，应实行专账专户运营，不得用于其他商业运营，增加大病保险资金的风险。（二）费用结算。对符合大病保险补助的参合人员实行首次扣底、分次结算、累进补助的支付办法，即统筹年度内参合人员单次或多次累计自负合规医药费用超过大病保险补助起付标准的，按规定比例给予即时结算。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---（三）保险期限。大病保险期限为每年的1月1日起至12月31日止。大病保险补助结算截止日为次年的3月31日止，逾期不再受理。六、承办方式（一）向商业保险机构购买大病保险。市医管委制订大病保险的筹资、报销范围、补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策制度，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括筹资额、补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；在...