抚顺矿务局总医院电子住院病历管理暂行规定为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，非经质控办授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室。3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次使用电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由质控办和信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2．各种医嘱、记录、文书书写时限按照《病历书写基本规范》实行。3．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。4.要求患者出院7天内，归档病案到病案室，病历自动锁定。例外情况，由质控办负责解锁授权。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---5.患者出院后回报的检查结果，必须记录在患者出院前的最后一次出院病程记录后面，并注明补录病程记录，用“（）”括之。内容包括记录、分析结果，告知患者或家属的内容，并如实记录时间。第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由计算机中心按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3．病历页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由计算机中心统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。4．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，（为实施电子签名前）在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，签字不需要签医师的职称。5、记录内容、其他文字内容要求首行缩进2字，要求医生自行维护。第五条：电子病历纸张要求电子病历纸质版本必须统一规格、字体、格式等。纸张大小为A4，字体为宋体，字大小为5号字。装订为上装订。第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员、试用期医务人员（未取得我院处方权）书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的科主任可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。第七条：电子住院病历打印1...