职工特定门诊通知和申请表 湛江市社会保险基金管理局

关于申报2010年城镇职工医保门诊特定病种待遇的通知各定点医院、参保人员:湛江市2010年度职工医保门诊特定病种待遇申报工作已经开始,现将有关问题通知如下:一、申报条件:凡患有湛劳社[2008]168号文件规定15个门诊特定病种范围内疾病的城镇职工基本医疗保险参保人,均可以申报。二、申报受理时间:2010年4月1日至5月30日。三、申报办理程序:申请职工医保门诊特定病种的参保人需持近两年个人住院资料,填写《湛江市城镇职工医疗保险参保人员门诊特定病种申请表》,此表可在湛江社保公众网wwGdzjsi下载或到市社保局二楼医疗保险管理科领取。填写申请表后,市区的职工医保参保人到市社保局申请,五县(市)的参保人到当地社保分局申请。市社保局地址:赤坎区湾南路31号,咨询电话:3313111、3619263。附件:《湛江市城镇职工医疗保险参保人员门诊特定病种申请表》二〇一〇年三月二十二日---本文于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---附件:湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表单位代码:说明:1、湛江市城镇职工基本医疗保险住院手册备查。2、每年受理申报时间为每年4月1日至5月31日。3、慢性肾衰竭(透析治疗)、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种---本文于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---姓名性别年龄人员类别□在职□退休单位名称参加医疗保险时间身份证号码申请人联系电话就诊定点医院就诊科室科室联系电话申请病种名称□癫痫(需长期服药的)□精神分裂症□帕金森氏综合症□高血压2级及以上(伴有心、脑、肾、血管损害)□类风湿性关节炎□心脏病合并心功能不全2级及以上□慢性再生障碍性贫血□系统性红斑狼疮□糖尿病并发心、脑、肾等器官的功能损害□肝硬化□慢性肾小球肾炎□慢性肾衰竭(药物治疗)□慢性肾衰竭(透析治疗)□器官移植术后抗排异治疗□恶性肿瘤放、化疗治疗打“√”申请资料□住院病历□医嘱单□实验室检查单□特殊检查单打“√”社保局专家库专家审核意见签名:年月日签名:年月日社保局复核意见签名:年月日签名:年月日医保例会审批意见年月日随时可以申报。---本文于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---

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