重症肺炎患者的内科治疗方法于海英（黑龙江省森工总医院150040）【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0328-01肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。重症肺炎至今尚无普遍认同的定义，目前认为如果肺炎患者的病情严重到需要循环、呼吸支持及加强监护治疗时可称为重症肺炎。近年来，由于病原体变迁、人口老龄化、免疫抑制患者的增加、经济发展不平衡、抗生素应用不合理及耐药性增加等多方面因素，重症肺炎的病死率居高不下。据资料显示，重症社区获得性肺炎的病死率平均为40%，重症医院获得性肺炎的平均病死率为70%o1抗感染治疗（1）重症CAP的抗菌治疗：重症CAP患者病原体分布特点是除了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒外，其他比较多见的还有流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌。在某些有危险因素的患者还可有铜绿假单胞菌的感染。病原体的流行病学分布是最初经验性治疗的参考依据，临床上对每一具体患者来说应当作出确切的病原学诊断。在重症CAP,高危病原体和特殊病原体感染机会颇多，尤其是有基础疾病和存在免疫抑制状态时，若没有病原学诊断，治疗难免盲目和缺乏针对性。经验性治疗和病原学诊断并不矛盾，二者应当兼顾。一旦临床诊断重症肺炎，在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗，并在开始抗菌治疗前留取常规微牛物检验标木（痰、血液）。无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可使用&beta;内酰胺类、大环内酯类联合氟嗤诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者（如支气管扩张、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、营养不良以及外周血中性粒细胞计数<l&times;109/L）可选用具有抗假单胞活性的&beta;内酰胺类抗牛素如头砲他卩定、头泡哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---替卡西林/克拉维酸、头砲哌酉同/舒巴坦钠、哌拉西林/他卩坐巴坦以及碳青霉烯等联合嗤诺酮药物静脉使用。⑵重症HAP的抗菌治疗：重症HAP的常见病原体为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。近年研究表明重症HAP病原菌分布在疾病的不同吋期，有较大差别。早期HAP的病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科革兰阴性菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属）和金黄色葡萄球菌等。晚期重症HAP的核心致病菌多为铜绿假单胞菌、不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌等。抗菌治疗方案的选择应根据医院内肺炎的病原特点，经验性治疗前应详细了解病史、基础疾病、抗生素使用情况及痰涂片结果，了解医院内感染的主要病原体。早发性HAP可选用第二代头抱菌素、非抗铜绿假单胞菌的第三代头抱菌素、&beta;内酰胺类/&beta;内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟嗤诺酮类。晚发性重症HAP抗菌药物应选择抗假单胞嗤诺酮类或氨基糖昔类联合以下药物之一：①抗假单胞菌&bet可内酰胺类如头孑包他噪、头孑包哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱&beta;内酰胺类/&beta;内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林/克拉维酸、头泡哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类；④必要时联合针对MRSA的抗菌药物。（3）治疗的注意事项：1）治疗的时•间：重症肺炎应在临床作出HAP诊断的4h内，在对临床和流行病学评估的基础上，立即经验性抗菌治疗并在抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）。2）治疗的针对性：经验治疗48〜72h后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，一般不必顾及痰病原菌检查结果（血培养例外）；无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。但实际的情况是大多数病例调整抗菌治疗方案仍然是经验性的，这就需要考虑各种因素：原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到某些病原体、细菌耐药、抗生素治疗不足侪U量和分配不当）、并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）及宿主免疫功能低下等，在无病原学资料情况下前二---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删...