---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---國立交通大學學生健康資料卡□大學部□研究所學號學生基本資料健康基本宀料生适型態入學日期□男/居留證號緊急聯絡人、監護人或附近親友就讀系所、班（組）別姓名E尊卩主M-UU□同上□如右:關係學生本人行動電話姓名電話（家）電話（公）行動電話相片黏貼處個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病，並於右欄□4•無□2•肺結核口7•癲癇□3•心臟病口8•紅斑性狼瘡□4•肝炎口9•血友病□5•氣喘（此項為目口40.蠶豆症前仍有發作才勾關節炎il）口42.糖尿病填寫疾病概況（必填）□13•心理或I114•癌症：牙帖•海洋性貧血：116:重大手術~□48•其他:本人確認以上內容正確無誤□領有重大傷病證明卡，類別□領有身心障礙手冊,類別等級：□極若有上述特赢扁尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要,以作為照護參考家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂特殊疾病現況或應注意事項（請勾選）1.□已痊癒2.門診追蹤：□需要□不需要□必要時才去3.門診多久一次：口週□月□年4.藥物泊療.■已需要5.服藥情形：□每天服藥■6-H解疾病並翊•我照顧（是■口否口—-7.需要校內資源•協•助（如楼醫問診、慢性處芳~籤、衛教諮詢、心理諮商等~）：是口品，簽名：（）週需要重度重度□中度□輕度1.2.請勾選最合適的選項：（不含假日），睡眠習慣：口7wn時常失岷（不含假日），早餐習慣：口天□一每天吃，幾點吃？過去7天內時口不足過去7天內時吃，每日睡足都不吃口點過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做至疔嗎：—4.過去一個月內，吸菸行為—過去一個月內，喝酒行為：3.常覺得焦慮、憂鬱嗎？口常覺得胸悶嗎？口常覺得胃痛嗎？口10・常覺得頭痛嗎？口"・月經情況（女生回答）（1）初次月經口無口有，7.沒有口沒有口沒有口沒有口很少口時常很少口很少口很少口初經年齡:5.6.自我健:□不吸菸口時常吸菸口■5^除□不喝酒口時常喝酒口時常時常時常（2）月經週期？□W20天口21-40天口24*1天口不（3）有無經痛現象？口沒有口輕微口嚴重42T非便習慣1過去7天內，鼻央排便*?——口每天至少一每天喝酒，杯/天口（1杯的定義：啤酒330ml、過去一個月內，嚼檳榔：□□每天嚼檳榔，過去一個月，一般來說，過去一個月，一般來說，1.2.赢日前有哪些健康肖題―拿離已戒除葡萄酒120mk不嚼檳榔口粒/天口已戒除您認為您目前的健康狀況是？口您認為您目前的心理健康是？口烈酒45ml）時常嚼檳榔次口兩天口13•網路使用習慣：功課需要之外，時口每天約三天口四天以上過去7天內（不含假日）每日除了上課及作累積網路使用的時間？口每天少於1小1-2小時口每天約2-4小時口每天約4-5小時口每天約5小時或以上極好的口很好口好口普通極好的口很好口好口普通不好不好---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除------本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---全身檢查項目檢查日期:日，檢查結果登錄（請勾選）身咼：血壓：公斤次/分自選項目：□腰圍公分耳鼻喉頭頸腹部脊柱四肢泌尿生殖皮膚口腔牙齒位置圖總評建議□無明顯異常mmHg脈搏:_右眼□辨色力曩常DHE矯正視力：左眼右眼□無明顯異常□無明顯異常'□無明顯異常□無明顯異常□無明顯異常二I無明顯異常□未檢查□無明顯異常□無明顯異常□心肺疾病□異常腫大□其他□脊柱側彎□肢體畸形□青蛙肢（蹲距困難）□其他□其他聽力異常：□左□右□疑似中耳炎，女IL耳膜破損□扁桃腺腫大□盯聘栓塞□斜頸□異常腫塊□胸廓異常□包皮異常□精索靜脈曲張□其他□癬□疥瘡□疣□異位性皮膚炎□溼疹□其他□口腔衛生不良□牙結石□牙龈炎□牙周炎□齒列咬合不正□口腔黏膜異常□其他1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738檢查代碼右上右下左上左下C-齒【%齒X■缺牙-已矯治0-阻生牙Sp.-贅生牙□無明顯異常□有異狀，需接受□其他建議：科醫師診治*此次體檢是否已空腹□是□否承辦檢查醫院簽章生理期中□是□否（女性）實驗室檢查項目初查檢查結果...