心衰患者的β受体阻滞剂治疗建议医师报2014-01-06发表评论分享阜外心血管病医院心力衰竭中心张健随着国民生活方式改变以及人口老龄化到来，我国高血压、冠心病和糖尿病患者不断增加，心衰已经成为心血管病中导致患者丧失劳动力或死亡的严重问题。心衰较直肠癌等部分实体恶性肿瘤的5年死亡率还高。尽管β受体阻滞剂是标准心衰治疗的最重要基础药物之一，然而在临床实践中，由于部分医生对β受体阻滞剂的治疗原则、合理剂量、启用/停用时机掌握不够，临床应用率与收效尚不尽人意。β受体阻滞剂是治疗心衰的基石性药物。对心衰患者积极、规范使用β受体阻滞剂是每位心血管医生的基本功，充分了解β受体阻滞剂治疗心衰的研究进展、关键获益十分必要。需要强调，合理、规范化心衰治疗原则的内涵即指南指导下的个体化治疗。三项研究奠定基石治疗地位随着MERIT-HF、CIBISⅡ和COPERNICUS研究先后公布，逐渐奠定了β受体阻滞剂在心衰治疗中的基石地位。MERIT-HF是一项双盲、随机对照研究，纳入来自14个国家的3991例NYHAⅡ~Ⅳ级、左室射血分数≤40%的慢性心衰患者。平均随访1年，与安慰剂组相比，琥珀酸美托洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降41%。CIBISⅡ研究纳入2647例NYHAⅢ~Ⅳ级、左室射血分数≤35%的症状性心衰患者，在标准治疗的基础上给予比索洛尔（初始1.25mg/d，递增至10mg/d）或安慰剂。平均随访1.3年，与安慰剂组相比，比索洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降44%。COPERNICUS研究入选左室射血分数<25%的严重慢性心衰患者2289例。结果显示卡维地洛组较安慰剂组全因死亡风险下降35%，猝死风险下降36%。获国内外指南积极推荐自1995年美国心脏学会/美国心脏病学学院（AHA/ACC）慢性心衰诊断治疗指南开始，之后的欧洲心脏病学学会指南、2007版中国指南分别明确β受体阻滞剂在标准心衰治疗中的地位，均将β受体阻滞剂定位为Ⅰ类推荐、A级证据（图1）。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---表1国内外指南对β受体阻滞剂治疗心衰的主要建议点击下载>>>2007中华医学会慢性心力衰竭诊断治疗指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南2012ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南缩小临床应用与指南推荐差距在实际临床工作中，由于医生对于β受体阻滞剂的负性肌力作用等相关不良反应的担忧，其应用与指南推荐之间还存在很大差距。心衰患者的β受体阻滞剂使用率和剂量达标率还十分不理想。研究显示，无禁忌证和非高不良反应风险的心衰患者中，应用β受体阻滞剂患者的比例仅为27%，达到指南建议的目标剂量者约占5%。而且，β受体阻滞剂使用还存在显著地区差异，经济相对发达的地区使用率高于经济欠发达地区。有学者指出，对指南学习不充分、理解不透彻、运用不到位是影响β受体阻滞剂应用的主要原因。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---澄清理解偏差：部分医生对β受体阻滞剂作用机制和临床风险、获益的理解有偏差，过分强化传统观念中对其负性肌力作用的认识，而忽视β受体阻滞剂拮抗内分泌异常激活带给心衰患者的更突出益处。熟悉用药时机：很多临床医生不熟悉β受体阻滞剂使用时机。现行指南推荐，在没有禁忌证的前提下，不论是否已使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，心衰患者均应尽早启动β受体阻滞剂治疗。严格遵循剂量调整原则：有些医生未准确把握β受体阻滞剂剂量调整原则。目前认为，β受体阻滞剂初始从小剂量开始滴定，逐渐增加到可耐受剂量或目标剂量，递增剂量时速度不宜过快；可根据不同病因调整速度，如缺血性心衰或高血压致心衰宜快，扩张型心肌病致心衰应放缓。个体化处理并发症：当心衰患者病情发生反复或恶化时，医生首先需明确是否与应用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂剂量增减过快等有关。排除其他可能病因或诱因后，再考虑个体化调整β受体阻滞剂用量方案。客观对待不良反应：部分医生过于担忧β受体阻滞剂的不良反应，如对气道反应性疾病的影响。轻中度阻塞性肺疾病、非发作阶段的支气管哮喘等患者可按照指南推荐使用，选用高选择性（β1）、脂溶性或脂水双溶性β受体阻滞剂更佳。一些医生...