XX市基本医疗保险单病种付费结算管理办法为进一步深化基本医疗保险基金支付方式改革，发挥基本医疗保险基金使用绩效，促进定点医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员的医疗负担，根据《XX省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（X人社发〔2016〕103号）、《XX市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法》等文件精神，特制定本办法。一、原则按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位，医保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用付费办法。病种选择临床路径明确，技术成熟，诊疗过程差异不大，质量可控，费用稳定的常见病、多发病。二、适用范围适用于本市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员在本市定点医疗机构住院治疗的费用结算。三、试点病种种类根据单病种结算病种确定的原则，采用试点先行的办法。首批从《XX省按病种支付改革试点病种参考目录（118种）》中选取确定急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术）、子宫平滑肌瘤（经腹全子宫切除术、经腹腔镜全子宫切除术、经阴道全子宫切除术、经腹子宫次全切除术、腹腔镜联合阴式全子宫切除术、经宫腔镜（腹腔镜）粘膜下肌瘤切除---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---术）、白内障单（双）眼（超声乳化吸除术，不包括植入的人工晶体）、腹股沟疝（腹股沟疝修补术、充填式无张力疝修补术、不包括补片）等4类病种为试点病种。今后根据上级相关规定和我市实际等情况，适时调整纳入单病种结算管理的其它病种。四、支付标准单病种支付标准是医保基金和参保人员向医疗机构支付的预定标准。根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，按照医疗机构级别通过综合测算和论证后按病种和手术方式分别确定费用支付标准，同等级医疗机构实行同病、同质、同价。按单病种结算的费用，不纳入定点医疗机构年度预算总额。因医疗技术发展而造成医疗费用变动较大的，定点医疗机构可根据实际情况向市医保经办机构提出调整申请，经市基本医疗保险费用结算管理联席会议审核，适时调整单病种医疗费用支付标准。五、医疗费用范围纳入单病种结算的医疗费用包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。也包含治疗过程中出现的并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。超出医保支付标准的VIP床位费用，不纳入按单病种支付---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---范围。六、费用结算办法试点病种费用结算，由医保基金和参保人员共同承担。按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与医疗机构据实结算；病种支付标准与个人支付的差额部分，由医保基金按规定予以补足，在基本医疗保险统筹基金中列支。应由医保基金支付的费用，医保经办机构先按月按实际发生的医疗费用结算。医保年度结束后，医保经办机构将试点病种医疗费用进行统计反馈并进行清算。定点医疗机构每个试点病种一个基金结算年度内实际发生的平均医疗费用，在支付标准85%（含）或以上的，按支付标准结算；低于支付标准85%的，按该病种实际发生的医疗费用结算。医保经办机构与定点医疗机构在每月结算时，将按病种付费结算的病例数及费用情况单独统计。未实时结算的，以中心手工结报日期列入统计。因合并症、并发症较多或患者病情较重、体质特殊等原因导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，经核准后，可仍按总额预算管理方式支付。七、规范管理1.按单病种付费结算的参保人员一次住院过程的全部医疗费用，定点医疗机构应一次性结清。定点医疗机构不得向参保人员另行收取其它药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前按诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其它途径另外收取医疗费用；不得采---本文来...