珠海市第二人民医院医保住院总额控制结算管理方法各科室：为加强医院内部管理，进一步做好我院医保住院患者结算工作，根据?珠海市医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议?及?医院住院费用结算总量控制方案?，经研究决定，制定本方法。一、结算原那么及依据医院根据与市社会保险基金管理中心签订的?珠海市医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议?及其附件?珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案?，经研究制定?珠海市第二人民医院****年度医保总控指标预算分配方案?。关于?珠海市第二人民医院****年度医保总控指标预算分配方案?中的月预算人次指标、年度预算总控费用指标，以及由此计算出的预算均次费用指标，均是出于医院内部管理的需要，希望由此核算更加清晰明确，而这些指标与患者实际住院费用无直接关联。临床医师在收治医保住院患者时，请务必对此政策理解到位，以免出现政策理解偏---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---差，导致不必要的患者投诉或医疗纠纷。患者的实际住院费用由其病情决定，入院指征及出院标准根据相关临床诊疗标准执行。二、核算细那么〔一〕核算指标及核算方法总量控制指标分为费用指标和人次指标，因此我院的医保核算指标也分为人次指标、费用指标。医院根据我院与市社会保险基金管理中心签订的?珠海市医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议?及?珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案?制定?珠海市第二人民医院****年度医保总控指标预算分配方案?。医院“医保考核〞核算方法将严格按制定的?珠海市第二人民医院****年度医保总控指标预算分配方案?，按月核算，每个季度清算，全年度完毕后进展决算。按月核算，是指每个月份医院医保办都会将科室上月医保执行情况汇总报表交给科室。科室对照报表中月度核算标准比例，以此为参考，对下一个月或未来一段时间的医保收治病人情况进展总体把控和调剂。每个季度清算，医院以此给予各临床科室一个季度的时间进展充分安排医保病人收治调剂工作〔临床工作中有节假日和疾病季节性发病率的影响因素〕。在每个季度清算完毕后，对科室费用指标和人次指标进展总体核算。⑴当---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---A出院①费用指标在标准核算比例之外出现超支10%时，医院将按费用指标在标准核算比例之外超过10%以上的局部费用，从科室的毛收收入中扣减。⑵当人次指标在标准核算比例之外出现超支10%时，医院将按人次指标在标准核算比例之外超过10%以上的人次指标乘以人均费用，将这局部费用从科室的毛收收入中扣减。⑶当费用指标和人次指标均在标准核算比例之外出现超支10%以上时，就高不就低，将计算得出较高的超支费用从科室的毛收收入中扣减。年度决算时，⑴如果科室费用指标、人次指标均没有出现超支情况，且本年度既往季度清算没有被扣罚过的，使用率在95%-100%以内的将优先纳入年度考核评先评优单位；⑵如果科室费用指标、人次指标均没有出现超支情况〔使用率在100%以内〕，但本年度既往季度清算有被扣罚过的，年度决算时，将既往季度清算时被扣罚的费用金额一次性奖励计回科室毛收入中；⑶如果科室费用指标、人次指标两者之一或均出现超支情况〔使用率在100%以上〕，本年度既往季度清算时的数据维持不变。〔二〕关于跨科室收治病人的核算问题⑴住一次院，只在一个临床科室发生费用的核算问题〔如出院①〕，这种情况费用指标、人次指标只算在一个科室〔A〕。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---ABA出院②ABCB出院③AB*A出院④如遇到患者出院，又间隔不到15天再次入院的情况，结算方式一样时，做合并结算，核算方法不变。⑵住一次院，在多个临床科室发生费用，出院时患者有轮回情况的核算问题〔如出院②③④〕，这几种情况，费用指标分段〔分开费用核算〕，各个科室承担各自发生的费用指标，其中轮回的科室费用进展累加计算，而人次指标只算在最终出院的科室。这些情形下，出院科室务必单独报告?医保住院患者转科费用登记表?〔这项内容在科室医保物价管理员的月工作量报表中表达〕，...