伤寒论学习体会——小青龙汤证12级中西医临床2班王永倩201202030241小青龙汤出自张仲景《伤寒论》辛温解表剂。【原文】伤寒表证不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。小青龙汤方：麻黄（去节）芍药细辛干姜甘草（炙）桂枝各三两（去皮）五味子半升半夏半升（洗）功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。（本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。）本方是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。【方解】本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。在原文中，水饮停蓄于心下胃脘部，以致形成外寒内饮的证候。外寒引动内饮，寒饮犯肺，则咳嗽喘息；饮停心下，横犯胃腑则呕，构成小青龙汤证的基本证候。而水饮为患，常随气机升降随处流溢，因而会出现相应病变。水饮下趋肠道，清浊不分则下利；水饮停蓄下焦，致膀胱气化不利，则小便不利，少腹满；水饮冲逆于上，阻碍气机，则咽喉有梗塞感。且水饮内停，气不化津也可见口渴。因此，小青龙汤辛温发汗，温化水饮，可实现表里同治。外有伤寒表证，内有水饮停聚，因而“伤寒，心下有水气”，表不解，则有发热，水饮内停，多不见口渴。服用小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”，则说明寒饮已消，是疾病转好的表现。在此证中，我们可以看到，水饮为患时，一般不渴，但也有其他的情况，在水饮内停，气不化津时也可见口渴。但本证毕竟是属于寒饮内停，因此常见渴而不多饮，或口渴喜热饮等表现。因而在平常的学习中、临床应用时，我们更应该用辩证的思想去看待疾病，将疾病的症状综合起来判断，而不是单一的依靠脉象或疾病的某一表现去认定疾病的性质和治疗方药。