《中华人民共和国残疾人证》申请表山西省市县（市、区）此表一式三份。申办人所在乡（镇、街道）残联名称：电话：填表人：填表时间：年月日---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---申请人基本情况姓名性别民族贴照片处(2寸近照)出生年月婚否文化程度身份证号现住址户口类别1.农业2.非农业籍贯家庭人口劳动力数是否户主监护人姓名与其关系联系电话固定电话：手机：申请人相关信息是否需要康复服务需康复服务项目1、医疗手术2、康复训练3、配备辅助器具工作（学习）单位职业工种单位性质是否福利企业1、是2、否（划√）技术职称专业特长家庭人均收入是否属于贫困户是否享受低保证件申请类型1、新申请2、换领申请3、补办申请（划√）填表说明1、本表由领证人或受委托人据实填写。2、有选择的项按实际“划√”。3、本人属于未成年人或者智力障碍、精神病患者的，必须填写监护人；本人属于户主的填写成配偶，无配偶的填写家庭第一主要成员。4、属于务农的残疾人，工作单位填所在农村，工种填“务农”，其余可据实填“干部”、“教师”、“经商”、“学生”、“职员”、“自主执业”、“技术人员”、或具体工种。5、单位性质择填“机关”、“企业”、“事业”或“农村”。核发第二代《中华人民共和国残疾人证》残疾评定专用表---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---中国残疾人联合会统一表式山西省残疾人联合会印制中华人民共和国残疾评定表---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---贴照片处（2寸近照）---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除------本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残...