2011年度医疗质量考核评价标准二、医疗法规落实情况考评内容考评方式具体方法备注1.医疗核心制度落实到位，主要包括首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历管理制度、病历书写规范、分级护理制度等。查阅会议记录、人员名单和工作登统计等有关资料，召开座谈会，现场抽查内科、外科、门诊。无技术建设规划、年度计划、工作总结。2.手术、输血、特殊检查等项目向患者书面告知率达到100%。缺少书面告知签字。3.急救药品器材完好率达100%，专人专管。完好率达不到100%，未设专人。4.机关医疗值班、科室值班在岗在位，交接班记录规范完整。值班不在位，记录有缺项。5.医疗事故登记准确，报告及时，差错登记准确，发生率＜0.1%，发生医疗事故和差错及时上报和处理。无医疗事故登记，弄虚作假或隐瞒不报。差错发生率每高于规定标准0.1%。6.科室医用传呼系统，装置配套、畅通;有条件的设置无障碍通道。医用传呼系统不符合要求。7.每季度召开1次医疗工作质量分析会，每月进行1次质量讲评。未建立质量管理组织，未定期召开质量分析会。8.执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。随机抽查20人，医务人员无执业证书。9.医院（临床部）、科室领导坚持查房制度，每周查房1次，有查房记录。查房次数未达到规定次数，无查房记录，无查房记录。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---受检部门：检查人：三、药品器械管理工作考评内容考评方式具体方法备注（一）药品供应管理工作查阅资料，抽查处方及药品，召开座谈会，现场检查。1.处方合格率达到100%。处方合格率<100%。2.药事管理委员会定期召开会议，研究处理有关问题及时。未定期召开药事管理委员会会议。3.药品采购、供应有计划，采购渠道正规，审批手续完备，管理严格，无假冒、伪劣、变质药品。无年度计划，采购渠道不正规，购入假、劣药品。4.药库管理严格，设施配套，进出库手续齐全，定期清点，账物相符，无过期药品。账物不符，有过期、失效药品。5.抗菌药物使用符合要求，战备药品保管完好。抗菌药物使用不符合要求，战备药材未按规定要求保管。6.查对制度落实，药品调剂规程遵守严格，调配处方准确无误。未按规定查对处方。7.药品清点和消耗登记及时，核算准确，处方保管符合规定。登记不及时、不准确，处方保管不符合规定要求。8.制剂室设备齐全、配套，自制制剂符合操作规程，审批手续完备，有药检合格证明。配制、使用无药检合格证明的制剂。（二）特殊药品管理工作抽查相关记录。1、组织机构、规章制度（1）成立毒麻、精神药品管理机构或指定专人负责。未成立相应组织或未设立专人负责。（2）相关制度健全：麻醉、精神药品专项检查制度，采购、运输、验现场检未健全相关制度。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---受检部门：检查人：收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度。查。（3）各类人员定期培训，熟知政策、法规。抽查相关记录。未工作人员对政策法规不熟悉，没有学习记录。（4）开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。随机抽查50份处方。配制、使用无药检合格证明的制剂。2、采购、储存（1）麻醉、精神药品采购渠道合法，采购程序规范，库存合理。现场检查，抽查相关记录。采购企业资质不全。（2）入库验收应双人签字，专用验收登记簿，要素齐全。登记要素不齐全。（3）储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用出入库账册，进出逐笔记录。未设专人、专库（柜）、账目不符。（4）麻醉、精神药品销毁程序规范。销毁不规范。3、调配、使用（1）专人负责麻醉、精神药品调配，门急诊、住院药房等周转库（柜）每日结算。现场检查，抽查相关记录。结算不及时。（2）《麻醉药品专用卡》办理程序及管理规范。未办理《麻醉药品专用卡》。（3）麻醉、精神药品处方管理...