汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条（目的、依据）为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，根据国家和省相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。第二条（适应范围）本市基本医疗保险参保人（以下简称“参保人”）在基本医疗保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）发生符合规定的医疗费用，按本市医疗保险有关规定执行，属个人支付范围的由医疗机构向参保人收取，属医疗保险基金支付范围的由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与协议医疗机构结算。参保人在协议医疗机构住院发生的符合规定医疗费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非协议医疗机构就诊发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到社保经办机构办理报销手续，具体办法由社保经办机构另行制定。第三条（总控原则）建立全市医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。第四条（部门职责）建立部门分工、协调推进、齐抓共管的工作机制。市人力资源和社会保障部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理（政策指导）工作；市财政部门牵头确定年度医疗保险统筹基金总额预算及本统筹区内协议医疗机构按病种分值结算总额等指标；市卫计部门牵头做好本统筹区内协议医疗机构等级系数、病种及分值的确定工作，协调推进各医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对医疗机构的监督管理。社会保险经办机构负责本市基本医疗保险医疗费用的结算经办管理、统计和测算工作。第二章病种分值结算第五条（结算方式）参保人在本统筹区内协议医疗机构发生的属医疗保险基金支付的住院基本医疗费用按病种分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在本统筹区内协议医疗机构住院医疗费用的年可分配资金总额根据住院病种分值、住院床日费用分值，以及各协议医疗机构等级系数等进行分配结算。第六条（病种分值结算总额控制指标的确定）当年度本统筹区内各协议医疗机构按病种分值结算的住院医疗费用可---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---分配资金总额（包括城镇职工和城乡居民在内，简称为年度可分配资金总额）以及每月预付资金总额按以下方式结算：（一）年度可分配资金总额=当年度医疗保险统筹基金收入总额（剔除一次性趸交收入，加上一次性趸交人员分摊计入额）-风险调剂金（统筹基金收入总额的10%）-普通门诊统筹费用-门特及家庭病床费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算的部分）-其他支出趸交人员一次性趸交收入，按以下方式分摊计入当年的统筹基金收入总额：一次性趸交人员分摊计入额=上年度12月底在保的一次性预缴医保费的人数×上年度在岗平均工资×缴费比例其他支出指按规定由基本医疗保险基金支付的资金，如在本统筹区协议医疗机构中发生的不列入病种分值结算的住院医疗费用支出等。（二）每月预付资金总额，按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按病种分值结算实际支付总额的月平均值确定。第七条（建立病种分值库）根据本统筹区内协议医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，剔除省确定的按单病种结算的病种后，建立本市按病种分值结算的病种库，按国际疾病分类标准（ICD-10）进行分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---定参数对各病种进行赋值，精神病患者在精神专科医疗机构住院医疗费用按床日确定分值（具体病种及分值的确定办法见附件1）。第八条（医院权重分配系数的确定）根据本统筹区内不同协议医疗机构级别、病种次均医疗费用的客观差异及医疗机构绩效考核情况，合理确定各协议医疗机构的权重系数，作为协议医疗...