唐平健述评：对糖尿病营养治疗作用的再认识作者：上海交通大学附属第六人民医院临床营养科唐平健糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其发生、发展及预防和治疗都与饮食营养有着密切的关系。营养治疗是指通过调整营养素或食物的整体摄入以治疗疾病或改善身体状态的手段。由注册营养师提供的基于循证医学及专家共识的营养治疗被美国糖尿病协会（ADA）称为糖尿病的医学营养治疗（MNT），并强调MNT是糖尿病整体治疗的一个重要组成部分，在糖尿病的预防和管理中发挥重要作用。中华医学会糖尿病学分会（CDS）以及国际糖尿病联盟将糖尿病的营养治疗纳入生活方式管理，饮食营养在糖尿病等疾病防治中的重要作用越来越多地得到关注和重视。早在1999年，美国医学研究院（IOM）就肯定MNT可改善糖尿病患者的临床结局，降低医疗费用。CDS2004年颁布的《中国糖尿病防治指南》中也强调饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，其诊疗流程中建议新诊断的2型糖尿病患者，无论胖瘦，都需先进行2~3个月的生活方式干预，血糖控制不佳再进行药物治疗。虽然国内外相关指南不断更新，临床研究不断充实，但是，饮食治疗在糖尿病治疗中的作用一直没有得到充分的发挥。究其原因，一方面与我国专业的营养师队伍缺乏有关，另一方面也有医护人员对饮食治疗缺乏足够认识的因素。一、营养治疗作用地位再思考代谢手术的开展为肥胖2型糖尿病患者提供了一个崭新的有效治疗手段，腹腔镜胃旁路手术（RYGB）可使术后2型糖尿病的缓解率达80%。术后几天之内血糖即能得到缓解。虽然目前代谢手术降糖作用机制尚未十分明确，但手术改变了食物的流向，促使肠道内分泌发生改变[包括胰升糖素样肽1（GLP-1）、肽YY（PYY）及来自于L细胞的胃泌酸调节素分泌增加]是其重要降血糖机制之一。然而，术后热能摄入显著减少、少量多餐、细嚼慢咽等对控制餐后血糖所起的作用也不容忽视。采用严格限制总热量的平衡膳食（600kcal/d）对肥胖2型糖尿病患者为期8周的干预研究发现了与糖尿病代谢手术类似的降糖作用。1周之内，患者的平均空腹血糖从（9.2±0.4）mmol/L降至（5.9±0.4）mmol/L，肝脏脂肪含量减少30%，达到和对照组非糖尿病患者相同的水平，而且肝葡萄糖产生正常。干预8周患者HbA1C降至正常范围，第一时相胰岛素分泌恢复正常，餐后胰岛素峰值恢复正常，胰腺脂肪含量显著下降。研究者认为低热量饮食降低胰腺及肝脏脂肪含量，是恢复胰岛细胞敏感性、达到血糖正常的机制。然而，600kcal/d属极低热量饮食，有一定的风险，需要在专业人员的指导和严密监视下进行，不适合推广，不建议长期使用。但是，该项研究启发我们重新认识饮食治疗在糖尿病治疗中的作用，并应进一步探索安全有效的低热量范围。二、体重评价再认识对糖尿病患者进行个体化营养治疗方案设计时，需要先对患者的营养状况进行评价，以调整膳食总热能的供给，达到或维持理想体重。对此，最简单、最常用的评价指标就是体重指数（BMI），对于中心性肥胖的诊断指标还包括腹围。目前我国采用超重和肥胖的BMI切点分别是24kg/m2和28kg/m2，腹围超越正常的切点是男性80cm，女性85cm。肥胖，尤其是中心性肥胖是胰岛素抵抗和2型糖尿病发生发展的关键因素。但是近来有研究指出肥胖的2型糖尿病患者可能具有较低的死亡率，肥胖似乎是一种保护性因素，这被称之为糖尿病患者的“肥胖悖论”。研究认为糖尿病患者的基线体重与死亡风险相关，确诊时体重正常者总死亡率、心血管疾病死亡率及非心血管疾病死亡率均高于超重或肥胖患者。但该项研究没有区别超重、肥胖是由体内脂肪含量增多所致还是肌肉量增多所致，故有人对此持有异议。然而，目前有越来越多的研究显示糖尿病患者不存在所谓的“健康肥胖”或者“代谢正常肥胖”。糖尿病患者BMI与全因死亡率之间呈J型相关。与BMI正常患者相比，BMI过低和过高糖尿病患者死亡率均显著增加。因此，对于超重、肥胖以及腹围超标、体脂含量高于正常的2型糖尿病患者，营养治疗应以降低热量摄入，增加热量的消耗为原则；而对于体重偏低，存在营养不良的患者，则应增加热量及蛋白质的摄入，促进正氮平衡，纠正营养不良。三、控制总热量是核心能量的摄入与消耗达到平衡，对理...