文登市一级医院评价标准实施细则(试行)文登市卫生局---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---360项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果一依法执业（30分）1、医疗机构依法执业。20①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣10分，未及时变更注册扣5分；②实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣5分。2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查看医疗广告审查证明。如发现有卫生技术人员非法执业、违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。二医疗质量管理组织体系健全（20分）1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。7医院设置二级质控网络，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。2、建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。4建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。9①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。无记录扣2分。②院长定期检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。无记录扣2分③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。无计划、无记录扣1分。④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。无整改措施扣2分。⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。不落实处罚规定扣2分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---三实施全面质量管理与持续改进（120分）1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核等职能，开展质量控制工作，定期发布质控报告并提出改进建议。10①有全面、科学、合理、重点突出的质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案、奖惩措施及改进措施等）。4分每缺一项扣2分②查阅落实情况工作记录。6分未开展质量控制不得分。2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。100①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。10分缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---①首诊负责制10分抽查2名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌...