铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表

铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表填报单位(社区):填表日期:年月日姓名性别出生年月(照片)医疗保险号家庭住址身份证号联系电话原有已通过鉴定的门诊特殊疾病名称现申请鉴定病种通过鉴定的病种及用药方案门诊特殊慢性病主要病种:次要病种:用药方案(包括用药品种、用法、用量和使用时限):医师签名:医师签名:年月日年月日鉴定医院意见:(签章):年月日备注:1、本表一式两份,鉴定医院和参保人员各存一份;2、异地安置人员每半年凭门诊病历、处方、购药明细及财税发票到参保地医保经办机构报销。---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---铜川市基本医疗保险门诊大病治疗申报表填报单位(社区):填表日期:年月日姓名性别出生年月(照片)医疗保险号家庭住址身份证号联系电话现申请鉴定门诊大病病种通过鉴定的病种及治疗方案门诊大病病种:治疗方案(包括用药品种、用法、用量和使用时限):医师签名:医师签名:年月日年月日鉴定医院意见:(签章):年月日备注:1、本表一式两份,鉴定医院和参保人员各存一份;2、异地安置人员每半年凭门诊病历、处方、购药明细及财税发票到参保地医保经办机构报销。---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书医院:今有我处参保人员(身份证号:)因患而申报门诊特殊慢性病。经本人申请,特委托贵院对其符合情况进行鉴定。按我市有关规定,鉴定标准如下:1、2、34、5、若符合,请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。委托机构签章年月日铜川市城镇基本医疗保险门诊大病鉴定委托书---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---医院:今有我处参保人员(身份证号:)因患而申报门诊大病。经本人申请,特委托贵院对其符合情况进行鉴定。按我市有关规定,鉴定标准如下:1、2、34、5、若符合,请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。委托机构签章年月日---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---

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