SLCref:hp_who_community_based_schemes_s.doc开发中国家以社群为基础的医疗保险项目：事实，问题和观点CommunitybasedHealthInsuranceSchemesinDevelopingCountries:facts,problemsandperspectives作者：GuyCarrin世界卫生组织「医疗融资，开支和资源分配部」「政策实证和资讯小组」《讨论文件2003年第1号EIP/FER/DP.E.03.1》英语原文连结：wwwho.int/health_financing/en/community_based_health_dp_e_03_1.pdf（CC）（BY）翻译：马景文（自学书院，2006年）译注：这是一篇公开取阅的翻译论文，根据「创作共用理念授权同意书」(creativecommons.org/licenses/by/2.0)的条款发表，并准许无限制使用，分发和以任何形式复制作非商业用途，但必须注明原译文出处和译者。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊这份文件不是世界卫生组织的官方文件。世卫保留全部权利，唯文件之全部或部份可任由评审、撮出、复制或翻译，但不能出售或作商业用途。文件的观点是署名作者的观点，文责自负。文件纳入B.Criel,vanGinneken,K.Kawabata,A.Mechbal,J.Perrot,Savedoff和E.Villar的建议，谨此致谢。1.引言经济资源稀缺，经济增长缓慢或低迷，公营体系受到限制，组织能力低；以上可以解释开发中国家（尤其是低收入国家，见注1）在设计适当的医疗融资制度时，依然是麻麻烦烦，争论多多。早期有许多开发中国家向用家收费，为医疗护理收回成本，但一般这只是政府财政严重困难的应急措施。但是，大部份研究都提醒决策者用家付费对医疗需求的负面效果，特别是对赤贫人家的影响（2）。医疗融资有另外的方法，让使用服务和直接付费脱钩，因此人们可以得到保障，特别是那些弱势社群，无需去寻求其他应付办法（3）。融资可来自一般税收，和／或社会医疗保险供款。这些制度的核心特点是风险共同承担，让人们是按需求，而不是付费能力，就取得医疗服务。，没有扎实的税基，收税的组织能力低，和纳税意识薄弱，就不容易开发一套以税收融资的医疗制度。一直以来，社会医疗保险开始时是保障工人。要进一步把社会医疗保险（以下简称为社保）发展为全国性，覆---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---盖自顾人士和非正式体系，是特别花功夫。所以人们探索其他能够绕过这些组织性问题的融资方法，包括社群直接参与医疗融资。这篇文章集中讨论社群层面组织的自愿性医疗保险，或称为以社群为基础的医疗保险（简称为社群保险——译注：不简称为社保制，因为这一般是社会保险制度的简称，尤其是社群保险是社保制的缩小版）。下一节讨论执行全民覆盖有困难，才会有社群保险。文章检讨社群保险迄今的表现。第三节介绍一个简单的架构来分析证据。第四节利用这个架构来讨论各国的实例，也分析影响社群保险表现的因素。第五节研究社群保险对医疗制度目标的影响。第六节是有关社群保险未来角色的观点。第七节是总结。2.全民财务保障：执行的障碍一般都认为以一般税收，或社会医疗保险作为医疗融资，是达致全民覆盖最有力的方法，在医疗护理成本方面，全民都得到足够的财务保障。因此，我们以「全民财务保障」这说法更清楚表达全民覆盖的真正目的。这制度也是对公平融资的回应：受惠人按能力付款，确保在有需要时得到医疗服务。以税款为基础的制度（简称税基制）要求国民以税款间接支付；社会医疗保险制度（简称社保制）要求工人和企业供款，一般以工资计算供款额。许多开发中国家，尤其是低入息国家，在达致全民财务保障有困难，原因何在（4）？第一点，倚赖政府部份税收的医疗制度，一般受到政府收入水平不足的限制。这即是说，只有部份人能够得到服务；即使享有服务，一般也是不足够。要扩大征税能力，大部份国家都有困难。经济增长乏力，不足以支持有计划地扩阔税基。而且税收是极度倚赖国际贸易和内部消费，入息税和资产税不多。如果人们较为接受多有多付的原则，在职人士和资产拥有者愿意遵守税例，国家是可以提高入息税和资产税。第二点：要迅速转向社保制也是同样困难。要求不同的伙伴接受社保制的基本原则——承诺不论供款，受惠人有同样的医疗需求时，就得到...