颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会

颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---【】R543.6【文献标识码】A【】1672-5085(2011)28-0273-02尿毒症病员进行血液透析时,首先面临的是建立血管通路,血管通路也被形象地称为“生命通道”,可见其多么重要。动静脉内瘘并发症少、维持时间长,是最理想的永久性血管通路。但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。我们于2008年9月开始,共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路,效果较好,现报道如下。1资料与方法1.1病例资料37例血液透析患者。男22例,女15例,年龄24~81岁,平均52.3岁。原发病为慢性肾小球肾炎33例,糖尿病性肾病4例。1.2导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。选择右侧颈内静脉,应用Seldinger技术,并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。回抽见静脉血,置入导丝,据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口,作长约10—12cm的皮下隧道,将导管引入穿刺部位,顺导丝将导管放入静脉内,回抽血流通畅后,其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管,缝合皮肤。1.3透析使用及观察项目置管1日后即可透析。首次透析用低分子肝素。血液透析时观察导管通畅程度,血流量,静脉压和血液透析中有无发热,寒战及局部有无红肿等。2结果共穿刺37例,2例不成功。均为右颈内静脉穿刺。置管时间30~60min。导管使用时间2~36月。35例中非透析因素死亡5例,2例进行肾移植,因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---导管相关感染8例,5例为局部感染,3例为菌血症。感染的发生率为22.86%(8/35)。局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。菌血症均行血培养:1例为金色葡萄球菌,其余2例阴性。给予静脉抗感染治疗,同时用抗生素封管。1例治疗无效拔管。本组导管功能不良7例,发生率20%(7/35),多发生在留置导管后的1~3个月内。经检查证实:5例为导管血栓形成,2例为纤维蛋白鞘形成。采用尿激酶导管内溶栓治疗,4例治疗有效,3例无效拔管。3讨论与普通导管相比,带Cuff导管优点为使用时间长,可达1~3年或更长,感染和栓塞率低。带Cuff导管主要适合于血管条件差无法造瘘或多次造瘘失败者;严重心肺疾病或心功能不全者。我们体会:①穿刺部位选择右颈内静脉进行,穿刺容易成功,并发症少。锁骨下静脉位置较深不易压迫止血,且静脉狭窄的发生率高,我们试行过1例临时置管,感觉操作难度较大,即不再采用。②穿刺时一定要有2个以上助手。③涤沦套安放的位置距皮下出口2~3cm为最佳,过近容易与周围组织粘连,可导致导管脱落。④导致颈内静脉穿刺失败的常见原因是解剖异常。成人约有5—10%解剖变异,如血管不在预期位置或者很小,如右颈内静脉在上,右颈总动脉在下的比例约占22.5%。其他还有如肥胖、恶病质、短颈等原因[1]。但均可由B超定位或在B超引导下穿刺,会极大减少风险。2例不成功者就是试穿不成功后,B超检查有明显解剖异常而放弃。颈内静脉长期留置导管所建立的血管通路,其早期功能障碍与导管位置不当、导管扭曲、夹角太小、导管打折、固定太紧等因素有关。远期并发症主要是导管功能不良及导管相关感染。美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议工作组认为血流量低于300ml/min超过3次即为导管功能不良[2],这不符合我国实际情况,在临床上我们一般只要保持血流量大于180ml/min以上就可以了。导管---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---功能不良主要原因是纤维蛋白鞘形成及血栓形成,纤维蛋白鞘形成在血液透析中心静脉插管中发生率高达42—100%,临床表现为透析血流量不足,引血困难,但盐水推注常无明显阻力,经过旋转管路等调整不能改善[3]。治疗以尿激酶10万单位注入导管内保留30min,重复数次,如仍然不行则换管。血栓形成处理与之相同。本组7例采用此法,有4例有效。导管相关感染如果是局部感染,则以清除分泌物,加强换药等局...

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