加强社区慢性病病人服务体会【摘要】目的探讨社区慢性病病人的管理与防治。方法健康教育、入户随访、定期体检相结合。结果完善社区慢性病管理，有效控制慢性病病人病情。结论重视对慢性病病人的管理与防治，提高社区服务整体水平。【关键词】社区；慢性病病人；服务2009年，卫生部颁发了《国家基本公共卫生服务规范》，其中对社区高血压、2型糖尿病病人的服务进行了规范。黑龙江省对社区慢性病病人服务也做了具体要求，提出除以上两种病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、脑卒中病人也要进行登记管理。我社区6种慢性病病人1万余人，做好慢性病病人的社区服务，对提高社区卫生整体服务水平，起着至关重要的作用。1方法1.1病人信息采集1.1.1在入户更新居民信息时，详细询问有无慢性病，近期就医情况，近期体检情况。有慢性病的居民，询问慢性病控制情况，用药情况，不合理生活方式的改变情况等。1.1.2在社区门诊接诊时，询问患者慢病就诊信息，复诊病例询问用药情况、症状改变情况等1.1.3按照黑龙江省疾控中心要求，医疗机构要对每月就诊的慢病患者进行统计报告。社区中心可以到所在地综合医院保健科收集辖区---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---居民慢病信息，再通过电话或入户核实、细化。1.2慢性病病人服务1.2.1门诊服务对社区门诊就医患者，必测血压，以便筛查高血压患者。对高危人群测血糖。对冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤、脑卒中患者，详细询问病史、发病情况、恢复情况、用药情况、康复训练情况，并记录到社区居民健康档案中。1.2.2随访服务对已确诊的慢性病患者，65岁以上老年人社区中心医务人员每年进行四次随访服务。可以采用电话、入户、预约到社区门诊访谈等方式。随访内容包括：上次随访到此次随访期间的症状、体重、心率。患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况，患者服药情况等。1.2.3定期体检对确诊慢性病人，督促其定期体检，检查项目包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。重点病例还可查血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等。1.2.4双向转诊对症状较轻的患者，在社区接受治疗，并追踪病情变化。如病人症状加重，经社区医生诊查后，及时转往上级医院，使其得到及时有效的治疗。病人在上级医院治疗后，待病情稳定，可转往社区卫生中心，由社区中心治疗及追踪随访，---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---2结论我国是人口大国，改革开放以来，随着生活水平的提高，慢性病发病率逐渐提高，且发病年龄呈不断下降趋势。中华医学会健康管理学分会发布的《中国健康体检数据报告》显示，我国慢性病风险因素普遍流行，潜在危险人群不断增加。卫生部部长陈竺指出：如果没有有效的干预措施，未来30年将是中国慢性病“井喷”的年代。专家指出，面对如此严峻的形势，要想防控慢性疾病，必须大力普及慢性病预防知识，改善生活方式，控制慢性疾病风险因素，开展慢性疾病早期和康复期的自主健康监测及干预。而要顺利实现这些目标，需要创新四大健康管理模式。它们分别是：开展疾病筛查的医院模式、以预防保健为中心的疗养院模式、以生活方式的改善和管理为主的社区模式以及进行自我健康管理的家庭模式。其中，社区模式应该成为防控慢性病流行的重要环节。而开展以上工作，就必须以发展社区为主要途径，建立区域一体化平台，将医院和社区联系起来，建立双向健康管理服务。应该把社区健康管理服务建成一座桥梁，让它成为医疗服务与慢病管理的结合点。把防控慢性病风险因素的重任交给社区，能有效促进社区卫生服务中心六位一体服务功能的发挥。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---