药师下临床的体会罗成福邹冬良（湖南师范大学附属湘东医院湖南醴陵412200）---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---【】R192.8【文献标识码】B【】1672-5085(2009)06-0102-02【摘要】药师参与临床用药是大势所趋，向临床医生、护士提供临床药物使用咨询，收集药物的不良反应，开展临床药动学的研究、进行个体化给药，可明显提高临床药品应用的水平和降低药品不良反应。【关键词】药师临床药学药师参与临床药物治疗，提供药学服务，是医院药学的重要工作之一。药师参与临床药物治疗，可以协助临床医生解决用药方面的疑难问题，使药物治疗更趋科学性、合理性，提高药物治疗水平，减少不良反应的发生，并可减少卫生资源的浪费。为了更好地服务患者，推动临床合理用药，我院于2007年开始尝试开展药师下临床，提供药学服务工作，现将几点体会以及启示报道如下。1开展药师下临床是大势所趋临床药师下临床，参与药学服务，向临床医生、护士提供药物咨询(包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等)，收集药物的不良反应，开展药物血药浓度监测、实施个体化给药，可明显提高医生、护士药品应用水平和使用质量。临床药学是医院药学的重要组成部分，是医院开展质量管理年的要求，其核心是研究和指导合理用药。这必然要求药师深入临床，直接参与查房，协助临床医务人员合理用药，杜绝用药的盲目性。临床药学的更高工作模式—药学服务(pharmaceuticalcare)要求药师以患者为中心，在保证药品供应的前提下，开展临床药物监测、药物不良反应资料收集和药物咨询服务，为患者的药物治疗担负起责任，从而提高患者的生活质最，这更促进药师参与临床。同时临床药师要全面开展不良反应监测工作，收集资料，研究药物的不良反应因果关系及诱导药物不良反应的因素，为患者提供用药依据，也要求我们的药师下临床[1]。2药师下临床解决的问题---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---2．1药物相互作用药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍，体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道，还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如：l例糖尿病患者采用瑞格列奈降血糖，因伴有高血脂，医生认为阿托伐他汀对该患者低密度脂蛋白(LDL-C)和三酰甘油降低有好处。从药理和药效学方面，两药并没有拮抗作用，而且两药均属最近上市的新药，没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450(CYP3A4)代谢，相互竞争代谢酶的结果使阿托伐他汀在体内代谢作用时间相对延长，横纹肌溶解(阿托伐他汀的不良反应)的可能性大幅增加。由于HMG-CoA还原酶抑制药(他汀类)中氟伐他汀通过P450如(CYP2C9)代谢，普伐他汀不通过CYP2C9酶代谢，与瑞格列奈没有竞争抑制作用，因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全[2]。2．2药物的选择药物的选择是临床医护工作者向临床药师询问最多的方面，不仅包括本专业的药物，更多的是相关专业的药物。如有1例胰岛素变态反应的女性患者，79岁，肝肾功能正常，原服用格列美脲早1mg，晚0.5mg，餐前服用，血糖控制欠佳。何种药物比较合适，临床药师认为格列美脲属于磺脲类，而且作用持续时间长达24h，对老年患者容易造成低血糖，将该药改为餐时血糖调节剂——瑞格列奈，由于瑞格列奈作用时间短，对老年患者更安全。若坚持采用格列美脲，则可一天服药1次，提高患者顺应性。后来临床医师采用药师建议，改为瑞格列奈，患者血糖控制佳。另有1例患者需药物控制感染，药敏实验显示头孢他啶和阿米卡星均敏感。笔者建议采用阿米卡星，因为作为医务工作者不仅要考虑药物疗效，而且需考虑药品的价格，从药物经济学的观点来用药。采用低廉价格的药物达到同样疗效，可以为患者和社会节约成本。考虑到阿米卡星是浓度依赖性的抗生素，具有明显的抗生素后效应和首次接触效应，可以采用一天给药1---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---次[3]。2.3药物的服药时间口服药品是在餐前、餐中、餐后还是两餐间服用?对于...