持续机械通气伴发呼吸机相关肺炎的临床诊治体会[关键词]呼吸机相关肺炎；抗生素；降阶梯治疗[]R563[文献标识码]C[]1673-7210（2007）11（a）-165-01机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，在危重病的抢救治疗过程中发挥了重要的作用，而呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气严重而又常见的并发症，现对我院收治的1例VAP患者的诊治经验总结如下：1资料与方法1.1病例简介患者，男性，67岁，因进行性四肢无力9年，在北京协和医院诊为“运动神经元病，脊髓侧索硬化症”。现病史：患者9年前无诱因出现进行性四肢无力，由双手指开始逐渐向上肢发展，下肢亦由远端向近端发展，并逐渐由躯干向上发展，以致四肢软瘫。患者于2006年12月出现呼吸困难，2007年5月8日出现喘憋加重，诊为呼吸衰竭，在朝阳医院（京西分院）给以气管切开后，呼吸机辅助呼吸，之后病情较稳定。2007年8月2日因患者不能脱离呼吸机转至我科ICU，继续呼吸机辅助呼吸。目前该患者住院1个月，反复2次出现呼吸机相关性肺炎，经去甲万古霉素等联合抗炎治疗好转。既往史：患湿疹20余年，否其他疾病史。家族史：否遗传病史。入院查体：T：36.5℃，P：72次/min，R：16次/min，Bp：99/64mmHg。发育正常，营养偏差，神志清晰，颈部气管切开连接呼吸机，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗、未闻及干湿?音，心前区无隆起，心界不大，心率72次/min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，移动浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，双上肢肌力0级，肌张力减低，双下肢肌力3级，肌张力正常，双下肢巴氏征（-）。1.2辅助检查第1次感染发生时，WBC：20.0×109/L，中性粒细胞百分率为88.2%，Hb：116g/L，PLT：273×109/L；第2次感染发生时，WBC：18.2×109/L，中性粒细胞百分率为85.5%，Hb：103g/L，PLT：430×109/L。痰培养（口腔护理后，气管插管深处吸痰送检）：鲍氏不动杆菌（2次培养结果）对Imipenem（亚胺配能）敏感，其余对绝大多数抗生素耐药；金黄色葡萄球菌（3次培养结果）对Norvancomycin（去甲万古霉素）敏感，Cholorampehenicol（氯霉素）敏感，其余对绝大多数抗生素耐药；嗜麦芽寡养单孢菌（1次培养结果）对Carbenicllin（羧苄西林）敏感,Ceftazidime（头孢他啶）敏感；另一次痰培养为奈瑟氏菌，药敏未做。2结果第1次感染选用去甲万古霉素联合氨基糖苷类，抗炎1周余，病情平稳，改为口服奎诺酮类药物。第2次感染选用去甲万古霉素联合硝基咪唑类，之后联合头孢他啶抗炎治疗，病情好转。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3讨论3.1关于VAP的预防该患者为运动神经元病，脊髓侧索硬化症，目前临床无有效治疗方法，长期卧床，需持续呼吸机辅助呼吸，发生VAP的机会较多。但目前VAP治疗困难，病死率高。通过该患者在我科ICU近1个月的治疗，采取以下措施有助于减少VAP的发生：①患者体位采取半卧位，减少胃内容的反流和误吸；②营养支持，选用小型鼻胃管，少量多次进餐；③医务人员严格洗手及进行手的无菌消毒，特别是在吸痰或其他操作时；④医务人员或家属应戴口罩、帽子，每日紫外线照射1~2次，每次30min；⑤丙种球蛋白的注射，提高免疫力。3.2关于VAP的治疗出现VAP时，抗生素采用“降阶梯”治疗（de-escalationtherapy）的策略。（2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会，之后在7月第22届国际化疗会议提出的）即在VAP发生初始，抗生素应用“一步到位，重拳出击”，在病情改善、体温平稳后，再调整抗生素。该患者痰培养为鲍氏不动杆菌及金黄色葡萄球菌感染，第1次感染，选用去甲万古霉素联合氨基糖苷类；第2次感染选用去甲万古霉素联合硝基咪唑类，之后联合头孢他啶抗感染均取得较好效果。3.3应吸取的教训在今后ICU工作中，对于需长时间呼吸机辅助呼吸，脱机困难的患者，需着重注意以下几点：①医务人员应严格洗手消毒：据统计25%的VAP是由于交叉感染所致；但在临床工作中能严格遵守洗手制度的医务人员仅占40%。②每例新插管的患者都应使用新的通气管道。③吸痰器使用封闭式气管吸痰为好。④注意声门下分泌物的引流：文献报道约56%的气管插管患者，声门下与气囊之间存在明显积液...