专科临床药师参与药物治疗的实践与体会开展药学服务是医院药学的发展方向。我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”一一市一一医院是一所三级甲等综合性医院，2007年有一名药师通过了卫生部临床药师培训项目的考核，定点在消化科开展药学服务，参与患者药物治疗方案的制订和优化。现将临床药师参与药物治疗的4例典型案例进行如下分析和介绍。1工作方法杳房前，临丿木药师通过熟悉患者基本情况，如病情的发展演变过程、辅助检査结果和用药医嘱，有疑问的地方利用网络、书籍等查找相关资料，得到一些需要解答的答案。杏房时,通过患者自诉、体格检查等了解用药后的情况，分析药物治疗方案的介理性，监测药吊不良反应，及时提H洽理化建议与医师探讨，以促进患者尽快康复。查房后，进行学习总结，如整理患者资料，书写查房记录，対典型病例进行分析讨论、建立药历等。2典型案例2.1依据疾病的发病机制鉴别选择药物如，某患者，男性，71a,因间断腹泻伴腹痛0.5a,加垂3d入院。既往史：血吸虫病史30年，1978年行脾脏切除术，2007年肝硬化腹水。查体：体温（T）36.2°C,脉搏（P）80bpm,呼吸（R）19bpm,血压（BP）100/80mmHg（lmmHg=133.322Pa）,肝病面容，嗜睡,表情淡漠，对简单问题应答尚進确，但吐词不清H较缓慢，腹膨隆，佥突卜•及上腹有压痛,移动性浊音（+）,双下肢轻度凹陷性水肿。血氨88.9Hmol-L-K10〜47umol・L-1）。诊断为血吸虫肝硕化并腹水、肝性脑病。在药物方面，医师给与复方氨基酸注射液（18AA）500mL静脉滴注，qd；注射用门冬氨酸鸟氨酸5g+10%葡萄糖注射液100mL静脉滴注，qd；咲塞米注射液20mg静脉推注，注射用泮托拉醴钠80mg+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，bid,等治疗措施。药师分析，该患者嗜睡，表情淡漠，对简单问题应答吐词不清且较缓慢，辅助检查提示血氨高于正常值。氨基酸代谢失衡学说和假神经递质学说均是肝性脑病的发病机制。正常情况下支链氨棊酸（亮氨酸、异亮氨酸、纟颉氨酸）与芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的克分子比值为3〜4。芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功能衰竭时血浓度升高；支链氨基酸主要在骨骼肌代谢分解，但胰岛素有促使支链氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时胰岛索在肝内灭活减少致血浓度升高，促进支链氨基酸人量进入肌肉组织而使血浓度降低，使“支/芳”比值下降到2以下。两类氨基酸竞争共同载体进入血脑屏障，最终芳香族氨基酸血浓度高进入脑多。正常情况下，苯丙氨酸、酪氨酸通过细菌脱竣酶作用生成苯乙胺和酪胺,迹入肝内氧化解毒。肝功能衰竭时分解减少，血浓度升高，随血流进入脑生成苯乙醇胺和酪胺，与儿茶酚胺等神经递质相拮抗，妨碍止常神经传导，造成大脑功能紊乱。色氨酸本身有毒性，脑中色氨酸增多克转化为5■释色胺，与昏迷发生相关。《肝功能衰竭诊疗指南》指出：肝性脑病克酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混介制剂，以纠正氨基酸失衡状况。医师采纳了药师的建议，将18AA更换为支链氨基酸250mL静脉滴注，bid。治疗4d后，患者神智清醒，答题迅速准确。辅助检查：血氨42.0umol・L・1,恢复止常。可见，针对疾病的发病机制进行治疗是质量的基础，临床药师需要重点掌握，才能依据患者的体征及检验结果，提汕合理、冇效的用药建议，提示药师应加强临床相关知识的学习。2.2结介中华医学会发布的“共识意见”和药动学、药效学特点合理选择给药次数如，某患者，女性，20a,因腹痛、腹胀la余，加重半刀入院。查体：T36.5°C,P65bpm,R19bpm,BP95/55mmHg，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，胃镜示糜烂性胃体、底炎（111级)胆汁返流,结节性胃窦炎,HP(+)。诊断：糜烂性胃炎。关师选用抗幽门螺杆菌(HP)药物：注射用泮托拉哩钠60mg+0.9%氯化钠注射液lOOmL静脉滴注,qd；奥硝醴注射液O.5g静脉滴注,qd；克拉霉素缓释片O・5g口服,bid。共7d。一药师分析，HP感染时糜烂性胃炎的主耍病因，2003年中华医学会消化病学分会《幽门螺杆菌共识意见》(以下简称“共识意见”)中，推荐根除HP—线治疗...