病案质量管理中的体会危华冰（广西壮族自治区民族医院广西南宁530001）【1R197.323L文献标识码】B【11672-5085（2013）29-0365-02【摘要】目的病案质量管理是病案管理工作的基础和核心，病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。方法从三个方面探索病案质量管理工作。（1）建立专门的病案质控小组;⑵加强病案质控力度;⑶建立病案质量奖惩制度。【关键词】病案质量管理方法病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分。病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料⑴。随着病案资料被社会的利用越来越多，病案的应用范围也在日益扩大。所以病案质量管理尤为重要，我院病案质量管理虽然取得一定的效果，但存在问题较多，特别是环节病历问题较多，在医疗纠纷方面吃了不少亏，针对以上问题，实行了一系列的措施和方法，合理解决存在的问题，现结合我院情况探讨如下：1医院病案质量管理中存在的问题1.1环节病历质量控制薄弱：无专门的质控人员负责全院病案的环节质控管理工作，加上临床医务人员缺乏法律意识，没有从思想上把病案质量重视起来，环节出现较多问题，例如：1.1.1入院记录①现病史过于简单，自觉症状描写过少，现病史不能反映疾病的发展演变过程；②过去史、个人史、婚育史、家族史填写不详细或漏填。有些填写错误。如小儿、势性患者出现月经、生育史；③体格检查缺项，体温、脉搏等不填写，遗漏主要阳性、阴性体征，导致诊断、鉴别诊断依据不足；④没有及时补充和修正诊断。1.1.2病程记录①完成不及时；②首次病程录与入院记录主诉不相符；③首次病程录的内容照搬入院记录，缺少分析，缺鉴别诊断；④上级医师查房记录无上级医师审阅；⑤检查结果不加记录和分析;⑥上级医师查房记录内容雷同,不能反映实际病情；⑦患者住院吋间长达1个月，无阶段小结或超过2个月无第2次阶段小结。1.1.3危重患者没有讨论记录。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1.1.4手术相关记录①重大手术缺术前讨论或讨论记录不完整；②手术记录不及吋、不完整。1.2病案终末质量监控人员不足，导致终末病历也出现了较多问题，例如：病案首页书写中存在的问题①身份证漏填、填写不详；②损伤、中毒的外部因素漏填或填写不具体；③职业填写不准确；④手术记录漏填病案首页。2防范对策2.1建立专门的病案质控小组，即成立四级病案质量监控组织。①临床科室医疗质量控制组；②医院医疗质量控制组；③医院病案质量管理委员会；④病案科质量控制组①②③质控专门对环节病案进行监控。质控重心放在病案形成的过程中，注重在院病历的环节质量检查，把病案缺陷控制在源头，层层抓落实。另外，对病案室负责终末病案检查的人员进行增加。加强终末病案质量检查。2.2加强病案质控力度一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作,主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对岀院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对在院病历组织检查，重点检查病案的内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈给科室，限吋整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于20%的病案，严格按照《病历书写基本规范》《病案评审标准》的规定，进行深入细致的评审，真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果。对全院运行病历进行监管和督导，重点是抓病案质量内涵建设。运行病历质控可以将病历书写缺陷得以及时控制与纠正，大大提高了病案质量⑵。四级质控：继续重视终末质量监控，把终末质量监控当作环节质控的重要补充［3］,病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查,按《终末病案评审标准》进行评审，并每月反馈检查汇总结果，过四级...