重型脑出血微创血肿清除术治疗体会刘子文1周晓玲2胡斌3(1四川省夾江县解放军42医院医务处四川夹江614100；2四川省成都市警备区石马巷干休所四川成都6100173四川省夹江县解放军42医院神经内科四川夹江614100)【关键词】重型脑出血；脑疝形成；微创【】R743.34【文献标识码】A【】1007-8231(2011)04-0015-01我院自2005以来，利用颅内血肿微创清除术救治了多例脑出血患者，其中术前己有脑疝形成者10例，报道如下。1临床资料木组10例，男6例，女4例，年龄55〜71岁，平均63岁，均有高血压病史，入院时深度昏迷，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，均有明显的中线结构移位，破入脑室6例，脑室铸形并三、四脑室梗阻3例，脑内积血量85〜185ml,平均130ml。2治疗方法经头颅CT片定位确定穿刺点，避开重要血管及功能区，选择相应讼度的YL-1穿刺针，备皮常规消毒、铺巾，在电钻驱动下，用针钻一体化钻头钻透头皮、颅骨和硬脑膜，将针体缓慢深入至血肿中心，经侧管抽吸液态血肿，并通过针形血肿粉碎器反复用生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液清亮后，将2〜6万U尿激酶经针形血肿粉碎器注入血肿腔内，无菌纱布敷盖术部。术后反复冲洗、液化、引流。部分病例加做侧脑室穿刺及腰椎穿刺脑脊液置换。术后予抗生素防治感染,酌情应用脱水剂。3结果10例手术时均己有脑疝形成，术后死亡5例，存活5例，存活率50%。死亡5例均破入脑室，其中3例仅行单纯颅内血肿清除术，1例术中即死亡，1例于2d后死于中线脑室系统梗阻；另1例行颅内血肿清除术+双侧脑室引流术，9d后死于肺部感染。存活5例遗留不同程度的言语和肢体功能障碍，其中1例未破入脑室，行颅内血肿术清除术后恢复较好；2例行颅内血肿清除术+双侧脑室引流术，术后脑疝缓解，1例遗留肢体偏瘫，1例呈植物生存状态。4讨论脑出血是神经科常见危重症之-，人量脑出血伴脑疝形成或脑室梗阻的患者,保守治疗死亡率几乎为100%[1],即使外科开颅手术，清除血肿的冋吋又扩大了创伤，存活希望亦微乎其微。颅内血肿微创清除术简单易行，配置设施要求低，手术吋间短，能迅速而冇效的救治脑出血危重病例，II创伤极小（仅3mm直径孔），穿刺针入颅后即锁定而不能摆动，封闭性好，对已经垂危的重症脑出血患者不会形成再次打击，极大减少了再出血和颅内感染的几率，并使患者在良好的体质状况下更能抵御其它部位感染的发生。通过对本组10例治疗分析，有以下体会：①对于脑出血脑疵形成者，头顾CT示大量脑出血并中线结构移位，不应机械地等待手术的“最佳时机”到来，而应在积极脱水和适当止血之后立即手术；②超早期手术，术中继续出血或再出血几率较高[2],若引流过程中出现新鲜血液，可用肾上腺素液冲洗，必要吋全身应用止血药物，若颅内压已缓解，可注入少量肾上腺素液后短暂夹闭引流管，数分钟后再开管，反复进行直至出血停止；③术中尽量抽吸，以求迅速解除脑疝，不可拘泥于常规抽取血肿的百分比限制；破入脑室者因血肿与脑室相通，抽出液可能含脑脊液，不必过于计较冲洗的出入平衡，术后最好不闭管，短期内频繁冲洗引流，用强有力的抗生素控治感染，注意呼吸系统及泌尿系统的护理；④巨大血肿合并脑疝形成者，若微创难以及吋清除血肿，或虽己行微创术但脑疝缓解不明显者，成当机立断，转行外科开颅手术治疗；⑤对于长轴平行于矢状线的大血肿，行多针穿刺吋，近额侧的针可以血肿中心或稍偏前为耙点，而近枕侧则宜适当靠近血肿后缘，以利于仰卧位引流血肿；⑥对于破入脑室的病例，因其已行成颅内血肿-脑室引流，颅内压增高已奋所缓解，除行颅内血肿微创清除术外，尽量加做单侧或双侧侧脑室穿刺冲冼引流术，或用单针由血肿直按穿入侧脑室，术后频繁冲洗，反复行腰穿脑脊液置换术，通过蛛网膜下腔间接清除脑室系统的积血。参考文献[1]刘文杰.首届全国颅内血肿微创清除术临床应用研讨会论文集[C].北京:协和医科大学出版社，2000,2.[2]贾保祥主编.颅内血肿微创清除术教材，2003:16.