浅析上海中医门诊大病医保的管理实践难点摘要自2013年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年，而在政策实施过程中存在中西结合科的处方结算超中医大病范围支付的问题。本文以我院为例，分析其原因，建议通过自查整改的方式，将错误率降至最低，并不断完善监管模式，确保有效地落实医保政策，维护医保基金的合理支出。关键词大病医保中西医结合科超大病范围支付监管模式：R197.1文献标识码：C：1006-1533（2015）07-0063-03ABSTRACTThetimelimitofthehealthinsuranceofcriticalillnessforthetreatmentofpatientswithmalignancieswiththetraditionalChinesemedicineatoutpatientdepartmenthasbeenextendedfromtheoriginal18monthsto5yearsbyShanghaigovernmentsinceMay，2013.However，thereexistsomeproblemsintheprocessofpolicyimplementation，thatisthesettleaccountsofprescriptioninthedepartmentofintegrationoftraditionalChineseandwesternmedicineoverthepaymentrangeofthehealthinsuranceofcriticalillness.Thereasonswereanalyzedbytakingourhospitalasanexample.Wesuggestedthattheerrorratecouldbeminimizedbyself-examinationandrectification，andtheregulatorymodelshouldbeconstantlyimprovedtoensuretheeffectiveimplementationofthehealthinsurancepolicyandmaintainreasonableexpensesofthehealthinsurancefund.KEYWORDScriticalillnessinsuranceprogram；departmentofintegrationoftraditionalChineseandwesternmedicine；overthepaymentrange；regulatorymodel依据相关文件，纳入上海门诊大病医疗保险的范围为恶性肿瘤患者接受化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，以及精神疾病、肾移植和透析。为了提高参保人员罹患大病的医疗保障水平，自2013年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年。本文以我院为例，分析新政策实施后出现的问题，并提出相关建议。我院门诊大病登记情况自2013年5月大病医保中医治疗项目年限延长起，我院中医门诊量大幅攀升，当月门诊大病登记总人次（2432人）较上一年同期（1147人）增长112.03%（含化疗、放疗、中医药治疗等项目）；其中，办理中医大病登记的人次（1137人）较同年4月（531人）增长114.12%。目前，我院贯彻多学科综合治疗的精神，各科室医师在处方权上可以相通，例如放疗科的医师除了开放射治疗项目外也能开化疗药，中西医结合科的医师可以开中成药、中药饮片、西药。这样对于管理工作造成一定难度，尤其是在本市中医门诊大病登记期限调整后，医保部门的管理又一次地陷入了难题中，由医院的特殊性带来的管理上的盲点越发明显。在医保政策调整后的半年多，问题逐渐浮出，尤其是中西医结合科室。政策实施过程中发现的问题新政策对延长了中医门诊大病医保期限，但并未延长放化疗等项目的期限。因此，疾病确诊起第3年后，只有与抗肿瘤中医药治疗相关的药物可以纳入中医大病结算。同时，根据上级部门要求，提高免疫力针剂、皮肤类用药等与放化疗无直接关联的药物也不能参照门诊大病待遇结算。中西医结合科执行政策困难重重由于我院中西医结合科的特殊性，可以开中成药、中药饮片和西药处方，那么，只要患者持有中医大病登记，西药也能按照中医门诊大病待遇结算并且能享受5年期限。举例说明，某患者确诊为乳腺癌2年6个月，放化疗已结束，目前正在进行内分泌药物治疗，在我院仅有中医门诊大病登记。按照原则上规定，该患者的药方中只有中药可以按照大病待遇进行统筹结算，其他药物均按普通医保支付。但根据信息平台数据反馈显示，该患者在中西医结合科就诊，中成药、内分泌药物及其他消化系统药物均按中医门诊大病待遇统筹结算。显而易见，内分泌药物或其他西药通过中西医结合科室开方就可以超时限继续按照大病待遇结算。如此一来，门诊大病医保中的放化疗治疗项目的年限形同虚设，政策要求与实际操作无法有效对接，对于已经运作困难...