国卒中•451••争鸣与共识•【编者按】抉血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症.但其治疗尚存在许多困难.虽然临床证据表明晝组组织型纤溶醉原激活刑（rt-PA）作为治疗铁血性卒中最有效的药物已有十年历史，已经被莫国、加拿大和大部分欧洲国家认可，但在中国的临床实践应用中，rt-PA的使用仍存在诸多问题，集中表现在应用比例极低且使用不规范等.为了促进N・PA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关U-PA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识.临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组【关键词】大脑中动脉溶栓治疗；支架辰入术【中图分类号】R743.3【文献标识码】D【文章编号】1673-5765（2006）06-0451721賣组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的循证医学证据与推荐rt・PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中毎:有效的药物：循证医学证据证明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3h内勢妹应用rt・PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、杭凝治疗等药物（I级证据）叫rt・PA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0〜4.5h以内：对6个rt-PA随机对照试验［如急性缺血性脑卒中的非介入治疗（ATLANTIS）.欧洲协作急性卒中试验（ECASS）和美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）等］2775例患者资料的联合分析表明，rt-PA治疗时间窗在90min以内的患者，其良好预后的优势比为2.8（95%C71.8〜4.5）:91〜180min则为1.6（95%U为1.1〜2.2）:181〜270min者为1.4（95%CI为1.1〜1.9）；271〜360min者仅为1.2（95%C/为0.9-1.5）（I级证据）。目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rt・PA静脉溶栓能为患者带来益处（I级证据）。rl・PA治疗后可能并发症状性颅内出血：循证医学证据表明，在发病3〜6h内用药，静脉rt・PA溶栓在7〜10d内发生症状性（包括致死性）颅内出血的可能性显著高于安慰剂（rt・PA组153/1496；安慰剂组46/1459；比值比为3.13,95%C/为2・34〜4.19；pvO.OOOOl）。然而在rt・PA溶栓组与安慰剂组的死亡结局差异并无统计学意义（rt・PA组221/1496；安慰剂组189/1459；比值比为1.17,95%C7为0.95〜1.45；p=0.0443）。且应用rt・PA可显著降低发生死亡和残疾结局的比例（rt・PA组729/1431；安慰剂组739/1399：比道比为0.80,95%C7为0.69〜0.93：^=C.0?!4XI级证据）。2规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略2PA应在有条件的医院.经规范培训的专科医师操作：rt・PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关。根据登记材料，不同医院接受rt・PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率Z间呈负相关。有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果与N1NDS研究相符。为了保证右效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进彳亍规范培训。2.2建议对rt・PA溶栓治疗患者应进行登记：建议对rt・PA溶栓患者应进行安全性监测登记研究。例如加入卒中溶栓安全操作和监测研究（SIST）登记系统。2.3建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩人rt・PA溶栓获益人群。3影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素3.1血糖：对早期卒中治疗的联合分析发现，血糖每增加0.5mmo）/L则良好预后（改良Rankin量表评分为0〜1分）的优势比减少0.98、不良预后（改良Rankin量表评分为5〜6分）的优势比增加1.04（II级证据）。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。3.2血压：联合分析和NINDSrt・PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究和今后的随机对照试验将给予答案。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg（lmmHg=0.133kPa）lU下。4尚待解决的问题及未来研究方向4.1椎•基底动脉系统缺血性卒中溶栓：鉴于椎■基底动脉系统缺血性卒中病程凶险，预后不佳，对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者，适当延长rt・PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益（IV级证据）。4.2彩像学指导溶栓和评价...