门脉高压的外科治疗重点一、分类1)肝性门脉高压：肝硬化，占门脉高压的95%2)肝前性门脉高压：门静脉血栓，脾静脉栓塞等原因造成，肝功能正常3)肝后性门脉高压：肝静脉和（或）下腔静脉及其以上狭窄或阻塞（Budd-ChiariSyndrome）二、病因1）解剖基础门V.高压后：1.冠状V.→胃底食道V.→奇V.2.脾V.→胃短V.→胃底食道V.→奇V.（脾大、脾亢，局限性（脾胃区）门脉高压）3.肠系膜上V.→Retzius静脉丛→下腔V.肠系膜下V.→直肠上V.→直肠下V.→髂内V.→下腔V.（肠粘膜缺血，屏障功能下降）4.脐旁V.→腹壁上V.→上腔V.脐旁V.→腹壁下V.→下腔V.（继发性痔疮）2）肝外影响因素腹腔内感染（阑尾炎、胰腺炎），术后（脾切除），外伤，肿瘤的侵犯和压迫，高凝状态，腹膜后纤维化，门脉血流增加，肝动静脉瘘，其他。三、临床三大表现：食管胃底静脉曲张、脾肿大&脾亢、腹水此外还有痔疮、脐周静脉曲张等表现，异位静脉曲张（极少见）四、胃底食管静脉曲张出血的外科治疗1）门体静脉吻合（分流）术1.门、腔V.吻合：利用门脉高压时门脉与下腔V.的压力差缺点：①肠道内含氨等代谢产物的血液未经肝代谢解毒直接进入体循环，进入脑后引起肝性脑病；②流入肝的血液减少，引起肝灌注量减低，肝功能进一步受损。2.脾肾静脉吻合远端脾肾V.吻合术（Warrens术）选择性减少脾肾区压力对入肝血流影响较少近端脾肾V.吻合术3.肠系膜V.、下腔V.吻合（侧侧吻合、H形吻合）下腔V.-肠系膜上V.端侧吻合4.冠状V.、上腔V.吻合：选择性降低食管胃底曲张静脉的压力，且不影响门静脉向肝内灌注，但冠状静脉常发生曲张，血管壁薄，实际操作困难。5.经颈内静脉穿刺、肝内门、体V.分流术（TIPS）：适用于肝功能较差或断流、分流术治疗失败者，缺点是易发生狭窄和栓塞。内镜下观察曲张静脉，以是否有“红色征”和静脉粗细来判断出血的危险性，以确定是否需要进行手术。2）门奇静脉断流术：贲门周围血管离断术、食管下端横断术、胃底模断术、食管下端胃底切除术、冠状V.栓塞术3）断流术和分流术的选择：1．Child’s肝功能分级：根据胆红素（<2,2-3,>3mg）、ALB（<3,3-3.5,>3.5mg）、腹水、肝性脑病、营养状态评分（每项1-3分），A：5-8，B：9-11，C：12-15。C级不可行分流术2．肝功能分级标准（1983年分级标准）注意是以各项标准中最差的那项所在等级来确定肝功能分级IIIIIISGPT正常<2倍正常值>2倍正常值白蛋白>3.5g2.5-3.5g<2.5g胆红素<1.2mg1.2-2.0mg>2.0mg腹水-少量、易控大量脑病-III凝血酶原时间正常延长3-6秒延长6秒以上食道静脉曲张的手术选择肝功能手术方式1分流术2分流术或断流术3断流术4）血管栓塞术1.冠状静脉栓塞2.胃短静脉栓塞3.脾动脉栓塞：应在脾动脉起始部进行不完全栓塞，避免脾梗死形成脾脓肿。4.曲张静脉栓塞：开腹后从冠状静脉注入胶体，注意要封闭奇静脉，避免造成异位栓塞。五、脾肿大、脾亢的外科治疗：脾切除、脾A部分栓塞六、顽固性腹水的外科治疗：腹腔、上下腔V.转流术（采用单向阀门，只允许腹水由腹腔到腔静脉，长期效果较差）、Leeven氏管、Dever氏管七、门脉高压手术并发症：创面出血、胃肠道出血（术后应激造成急性胃粘膜病变）、腹水、腹腔感染、肠系膜静脉血栓形成、肝功能衰竭、肝性脑病肠系膜静脉血栓易形成的原因：肠系膜静脉压力和血流突然下降，血流缓慢，易形成血栓，而且由于断流术切脾后血小板数目升高，因此需行抗凝治疗。对于因高凝状态所致的门脉高压（门静脉海绵样变），术后抗凝治疗尤为重要。八、选择手术方式的有关因素1.肝功能分级Childs分级中华医学会分级2.脾功能亢进的程度：脾切除后须预防暴发性肺炎球菌、葡萄球菌感染所致的败血症，多见于儿童。3.医生的经验By郑威扬胰腺癌复习要点一般特点恶性程度高早期发现难切除率低预后较差病理特点90％以上为导管腺癌，70-80％为胰头癌浸润性强，易沿神经血管束膜浸润胰内胆管早期围管浸润淋巴结转移早临床表现早期症状为非特异性上腹部不适食欲不振，体重减轻可出现梗阻性黄疸（胰头癌）晚期可出现腰背部疼痛高危人群年龄>40岁不明原因的上腹部不适食欲不振或体重下降长期吸烟或酗酒史有...