急诊LC术中胆管横断损伤的特点及对策汪一邨李明崔恒官(上海复旦大学附属中山医院青浦分院普外科201700)【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)05-0017-02【摘要】目的探讨急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤的特点及对策。方法回顾总结3例急诊LC术中胆管横断损伤的临床资料并结合文献复习，分析胆管横断损伤的特点及对策。结果3例胆管横断损伤，术中发现1例，术后发现2例。1例术中行肝总管修补+T管引流，2例术后再次行胆•肠Roux-en-y吻合术，所有病例术后均恢复可,无胆漏、胆管狭窄等并发症表现。结论在急诊LC术中，应重视胆囊三角的解剖，保持警惕，必要时中转开腹手术，一旦发现有胆管横断损伤，应根据实际情况选择合适的处理方式。【关键词】急诊腹腔镜胆管横断损伤腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)具有创伤小、恢复快等优点，已经在临床中得到了广泛的应用。LC致胆.管横断损伤也随之增多，特别是急诊LC,由于炎症水肿、术前准备仓促等原因，更易出现胆管损伤。笔者回顾分析了1998年至2010年间我院急诊腹腔镜手术中发牛的3例胆管横断性损伤患者的临床资料并结合文献复习，探讨急诊LC致胆•管损伤的特点及对策，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料木组共3例病例，男1例，女2例，年龄29〜65岁，中位年龄为50.7岁。术前均经B超诊断为急性胆囊炎，胆囊结石。均在全麻下行LC手术，其中1例术中发现肝总管被钛夹夹闭并有轻微胆漏，另2例术中未发现胆漏，分别于术后第2、3d发现腹腔引流管中有胆汁样引流液，经B超检查发现腹腔有积液。1.2处理方法1例于术中发现钛夹夹闭胆囊管时横向部分夹闭胆总管，因牵拉致肝总管部分缺损，有胆汁溢出，予以即刻中转开腹，取岀钛夹，探查发现缺损区直径约0.3cm,损伤处距胆囊管约0.1cm,予以肝总管修补术，在胆囊管根部切除胆囊管，行T管引流。另2例1例继续原腹腔引流，术后2个月行胆总管空肠Roux-en-y吻合术。另1例经ERCP明确右肝管胆漏后，予以放置腹腔引流，3个月后行右肝管空肠Roux-en-y吻合术。1.3结果所有患者手术均顺利完成，术后暂禁食，行抗感染保肝等对症处理，均留置腹腔引流管。1例术后并发胆源性胰腺炎，抑酶对症治疗后好转。于术后第5〜9d拔除腹腔引流管，术后第22〜17d出院。术后6〜9个月拔除T型引流管。所有病例均随访1年以上，未发现漏胆、胆道狭窄等并发症，无死亡病例。2讨论胆管横断性损伤是腹腔镜医源性胆管损伤的一个比较常见的类型，往往比较结果严重，处理相当复杂［1］。急诊LC手术，由于急性胆囊炎患者组织炎症水肿，造成胆囊管与肝总管致密粘连，Calot三角显示不清，同吋术前也没有足够的时间完善相关检查如MRCP以排除Mirizzi综合症及解剖变异等情况，损伤胆管的可能性增大［2］。文献报道［1,3-4］的胆管横断性损伤主要有以下几种类型：⑴误将胆总管当作胆囊管处理；⑵胆囊管与肝总管间隙小，钛夹误伤肝总管；本文中1例肝总管的损伤就是因为胆囊管较短，游离后钛夹夹闭位置与肝总管较近,钛夹头部部分夹住肝总管。⑶Calot三角解剖不清，电钩或剪刀术中误伤；⑷左右肝管变异或者术中游离位置过高。本文报道的的右肝管离断也是这个原因，术中因为胆囊管比较细，加上组织水肿易出血，术野欠清，术中将胆囊管和胆囊动脉一同夹闭离断，患者右肝管较长，位置低，故误作胆囊动脉予以离断。结合我们的经验及文献复习，我们认为在急性胆囊炎LC术中发生胆管横断性损伤的原因及对策主要有：⑴腹腔镜下手术视野的变化，加之急性炎症的水肿、粘连导致解剖分离困难，对此术者应加强手术技能的锻炼，重视Calot三角的解剖，分离三角区吋，先从胆囊壶腹开始，暴露胆囊管及动脉。，在离断胆总管之前，应先明确胆囊管与胆（肝）总管的关系，胆囊管施夹时，应将钛夹完整的暴露于视野中，剪短胆囊管吋必须讲剪刀头部暴露出来；⑵过度的牵拉易使胆囊管与胆总管成为一条直线，从而把胆总管误认作胆囊管离断，游离及止血操作易损伤胆管。因此术中不要过度牵拉胆囊，引起胆总管成角，特别是胆囊管短的病人；⑶Calot三角内出血，过度的使用电凝钩灼伤胆管，为避免术中的电热伤，应减少电凝钩在Calot三角的...