2005年10月ChineseJournalofGeneralSurgery：1005-6947(2005)10-0721-02•述评•对胃、结直肠癌肝转移几个临床问题的思考蔡成机（复旦大学附厲中山医院普通外科，上海200032）关键词：胃肿瘤/病理学；结直肠肿瘤/病理学；肝肿瘤/继发性；综述文献:R735.2；R735.35文献标识码:A肝脏是胃、结直肠癌血行转移的主要耙器官。有10%-20%结直肠癌在初次确诊时即有同时性肝转移癌，根治术后异时性肝转移癌也占22%~50%,切除术后5年生存率达30%-51%o胃癌肝转移率仅3,7%~5%,切除术后5年生存率为0%~34%。由于胃、结直肠癌肝转移早期鲜有临床表现，待确诊时，常为多发肝转移或已累及双叶。因此，结直肠癌肝转移切除率仅10%-20%，而胃癌肝转移切除率也仅0・4%~10%。故要提高肝转移癌的切除率和术后5年生存率有以下3个问题应予考虑。'1重视预测，提高肝转移癌的切除率1.1血癌胚抗原（CEA）表达水平结直肠癌能高分泌CEA,它具有介导、识别和黏附的功能，当癌细胞在转移过程中经门静脉血流入肝后，即介导癌细胞与肝脏Kupffer细胞膜上的CEA受体结合、黏附、着床、增殖发展成肝转移灶。因此，在消化道癌中结直肠癌肝转移率最高。若术前血CEA升高，5年内将有37%发生转移，而血CEA正常者仅7.5%。胃癌也能分泌CEA,虽其表达水平不及结直肠癌，若术前血CEA升高，也可视为预测术后肝转移的危险因素。1.2血甲胎蛋白（AFP）近有研究：能分泌AFP的胃癌，不仅具有高度恶性的潜能，且易发生肝转移，这可能与上调血管内皮生长因子（VEGF）表达水平有关。故胃癌患者收積日期：2005・08・06。作者简介：蔡成机（1933・），男,上梅人，复旦大学附属中山医院數授，主要从事胃肠肿瘤外科方面的研究。通讯作者：蔡成机E-mail:wchjwchj2004@yahoo・com术前如血CEA和AFP均升高，则要警惕可能已有同时性肝转移或术后可能发生异时性肝转移癌。1.3血前列腺素E2（PGE2）结直肠癌能超量分泌PGE2，为其他恶性肿瘤的1・7~5・2倍，它是一种免疫抑制因子，且能上调VEGF表达水平，能参与和促进肝、肺转移的过程。此外，尚有一些胃、结直肠癌的相关抗原如CA19・9以及其他有关的肿瘤蛋白标志物，多可用于预测肝转移，这将是值得重视和研究的一个问題。2诊断结合随访对胃、结直肠癌肝转移的影像学诊断必须要有整体考虑。B超易确诊直径＞2cm的肝转移灶，若＜lcm则难以发现，而CT诊断＞lcm肝转移灶的敏感性与特异性达90%~95%,MRI与之相仿。故经B超检查疑有肝转移或预测有肝转移的危险因素者，应联合CT或MRI检查。同时也应常规胸片检查以免漏诊肺转移。放射性核素标记葡萄糖同类物的正电子发射型断层显像（PET）是根据肿瘤对葡萄榕代谢活性增高的特点进行全身成像，能系统、整体地检査原发癌、肝内、肝外以及骨和肺部有无转移，因PET对病变部位的定位分辨力不及CT,故对巳确诊肝转移并疑有肝外转移者，应联合CT或MRI和PET检査，对制定合理的治疗方案十分必要。随访是诊断的延续。不论原发癌或肝转移癌切除后，术后2年内均应定期每3个月复查血CEA.CA19-9,AFP（如胃癌术前AFP阳性）和PGE2（如结直肠癌术前高表达），并分别与术前测值比较。结合定期每3~6个月进行B超、X线胸片检查。必要时行CT或再联合PET全身成像检查予以整体判断，力求早诊。3治疗的对策肝转移是结直肠癌治疗失败最主要的原因，也是胃癌治疗失败的常见原因之一，现对肝转移癌最有效的治疗是手术切除。由于胃癌和结直肠癌的生物学特性不全相同，因此，各自肝转移癌的手术适应证及手术方案也有一些不同的考虑，应施行个体化治疗。3.1结直肠癌肝转移的手术治疗3.1.1同时性肝转移癌的手术时机由于考虑原以蛰伏状态转移于肝内的隐匿癌，在原发癌切除后可能因免疫功能低下而发展成显性转移癌，如分期手术，即可将所有肝转移灶全部切除。实际上，因术后短暂的免疫功能受抑可因肿瘤切除而恢复，且结合术后化疗反可提高术后疗效。现多认为将肝转移癌与原发癌一期切除是合理的，其适应证是：全身情况能耐受一期手术切除；原发癌手术切口的视野能满足施行肝转移癌切除；必须是治愈性肝转移癌切除，即至少距肝肿瘤边缘1cm的无瘤切缘；肝转移灶W3枚；肝切除量不超过50%；无肝外转移，否则仍应...