肠外与肠内营养2010年1月第17卷第1期Parentera1&EnteralNutrition,Vol17,No.1,January,2010・？1??院士论坛？临床营养支持的发展趋势黎介寿（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）［关键词］肠内营养；肠外营养；免疫营养；营养治疗；营养指南［中图分类号］R459.3［文献标志码］A［文章编号］10072810X（2010）01200012①04作考简介：黎介寿，中国T程院院士，I専士生导师，从事普通外科专业。20世纪60年代未，肠外营养（PN）与肠内营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制齐I」、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热屋，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且述有加重机体代谢紊乱的可能，从而提岀了低热量（hypocaloric）的概念。其后乂发现，予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。1978年，统计1400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5.5%o有文献报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%〜12%。除此，尚有肝功能损害、瘀胆等并发症。那时，人们对腔静脉置管输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静脉输注，以减少腔静脉置管而导致的并发症。爲渗浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管至中心静脉的PICC（peripheralinsertioncentralcath2eter）随Z创用、产生。选择营养支持的金标准也随之改为“当病人需要营养支持时，首选周圉静脉营养。"自20世纪70年代PN应用到临床后，一般因胃肠道不能进食病人的营养问题，都能得到满意的解决。然而，临床最需要解决的高代谢和严重应激题。由于应激病人的分解代谢高于合成代谢，输注的热量不能完全被应用，这就提出了低热量输入的问题（Hypocaloric）。20世纪80年代，免疫学的研究有较大的发展，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。1营养输注途径的改变在20世纪70年代，临床虽己重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营养支持的需要，确有“心有余而力不足-之感。1968年,Dudrick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，达到从肠外途径可以输注病人所需要营养的量与质。这一技术当时曾被誉为“人工胃肠（artificial飘厂。其后，认识到PN尚有不足Z处，这一名词不再应用o但在当时，PN的作用甚为显著，这一有效的措施对营养支持起了很大的作用。（因而，在70年代，选择营养支持的“金标准-goldenstandard）是“当病人需耍营养时，首选是PN”。在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给①病人的营养问题未能得到解决。而这些病人对营养却有着较高的需要性与迫切性。因此，在80年代末，对危重症和应激病人的营养支持问题，有较多、较深入的研究。有人试图从输注营养液的量与质来解决代谢支持(metabolicsupport)和从降低分解代谢与提高合成代谢的干预措施(metabolicinterven2tion)，但都未能从实质上解决应激病人的营养问认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏般屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(entericbacterialtrans2location)。由此可继发全身炎症反应综合征?2?肠外与肠内营养2010年1月第17卷第1期Parenteral&EnteralNutrition,Vol17,No.1,January,2010.(SIRS)，以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时，发现肠道...