摘要：目的：探讨临床药师在心肌梗死合并心衰、心律失常患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与了心内科1例心肌梗死合并心衰、心律失常的药物治疗，并对该病例进行分析与干预。结果：患者口服胺碘酮长达5月余，出现甲减、肺纤维化、肝脏毒性。药师由于胺碘酮半衰期长达长达40-55天，达稳态浓度需1个月，淸除较慢，易增加不良反应的发生，长期口服出现不良反应，消失的时间较长。推荐临床在使用该药时告知患者服用第1年应3个月随访1次，并评价心律失常的控制是否稳定、有无不良反应；随后6个月复诊1次。临床患者长期口服胺碘酮时应小剂量维持，可降低肺毒性的发生率。左西孟旦用法用量不准确，且指南与说明书给药剂量不吻合。毛花苻丙与地高辛联用存在相互作用，应停用地高辛。结论：对于临床有使用胺磺酮指征的慧者，应重视肝肾功能、甲状腺功能等相关指标的效益风险评价。临床药师应加强患者的用药宣教，告知患者药物的药动学特点、相互作用、潜在毒性和定期复诊计划。加强患者服药依从性的管理，介绍正确的服用方法，漏服补服的正确方法。政策上药品说明书与临床指南的一致性有待完善。关键词：临床药师；胺碘酮；不良反应；左西孟旦；分析与干预1病史介绍患者，男，66岁,既往有高血压病史，血压多在140-150/80-90mmHg,口服绷沙坦及氨氯地平，血压控制情况尚可。今年1月份，患者无明显诱因下出现胸闷、气喘，在家中休息后未见好转，后在外院诊断冠心病、广发前壁心肌梗死,入院时有阵发性房颤，予胺碘酮治疗后心律控制尚可。入院后冠脉造影及PCI术于LAD病变处由近及远成功串联植入两枚支架。术后第二天患者于夜间出现胸闷气喘，端坐呼吸，予利尿等对症处理后好转，考虑为心梗后心功能衰竭。复查心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏超声示：节段性室壁运动障碍，心功能不全，左室心尖部附壁血栓30*10mm,中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭全,EF41.8%。治疗上予氯卩比格雷75mgpoqn,抗血小板、华法林3.125mg抗凝，胺碘酮0.2gpoqd控制心率，咲塞米60mgpobid减轻心肌负荷，地高辛0.125mgpoqd强心，美托洛尔12.5mgpobid减轻心肌耗氧，厄贝沙坦75mgpoqd降压改善心肌重构，磷脂酰胆碱胶囊保肝。出院前复查INR2.31,予出院序贯药物治疗。3月份患者因“反复胸闷、气喘一月”再次入院。患者入院时肝肾功能及血脂异常，经对症治疗后，复查结果较前好转，予以出院。出院带药：氯毗格雷75mgpoqn；胺碘酮0.2gpotid；华法林钠2.5mgpoqd；阿普呼仑0.4mgpoqn；依折麦布lOmgpoqd；依折麦布lOmgpoqd；瑞舒伐他汀40mgpoqn；地高辛0.125mgpoqd；美托洛尔缓释片47.5mgpoqd;咲塞米片早lOOmg晚60mg。出院后，患者频发出现心慌、胸闷、出汗、全身乏力、时有恶心，夜间偶有呼吸困难，夜间时有憋醒，自诉上述症状较前加重，无头晕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食差，睡眠欠佳。现为进一步诊治收住我院。患者既往有“高血压J“甲肝肾炎''病史，否认“结核病''、“糖尿病"病史。家中多人有冠心病史(哥及母亲有脑溢血病史，哥及弟有冠心病及支架植入术史)。患者入院前服用胺碘酮片控制心室率、纯沙坦胶囊及氨氯地平片控制血压、阿司匹林、氯毗格雷抗凝抗血小板、阿托伐他汀降脂稳定斑块、多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝、奥美拉呼抑酸保护胃黏膜、咲塞米螺内酯利尿、复方(X酮酸片保肾。否认烟酒不良嗜好。否认食物药物过敏史。否认药物不良反应史。入院查体：T：36・4°c,P80次/分，R18次/分,BP：114/70mmHg,神志清，精神萎，应答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿啰音。心前区无界常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界增大，心律80次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及II级收缩期杂音。肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。双下肢中度水肿。辅助检査：2013年1月2日1次入院：谷丙转氨酶163.3U/L(H),谷草转氨酶80.6U/L(H),肌酹162.2屮nol/L,尿素12.43mmol/L(L)；2013年2月16日2次入院：谷丙转氨酶32.3U/L,谷草转氨酶26.2U/L,肌酹131.1giol/L,尿素5.35mmo...