急性硬膜下血肿术后再出血的原因与对策[摘要]目的：探讨急性硬膜下血肿病人术后再出血的原因及预防措施。方法：分析总结8例急性硬膜下血肿术后再出血病例。结果：发现病人平时的基础状况、原发损伤的严重程度及手术操作不当都可能导致术后再出血。结论：为防止术后再出血应做好围术期的治疗和护理。[关键词]术后血肿；急性硬膜下血肿[]R651.1[文献标识码]C[]1673-7210（2007）10（c）-131-01急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，占外伤性颅内血肿的40%左右，由于病情危重，死亡率高达50%~80%[1]。开颅血肿清除术是急性硬膜下血肿的主要治疗方法，能明显减少急性硬膜下血肿的死亡率[2]。但手术后再发血肿会使脑损伤进一步加重，故对术后再出血的防范具有十分重大的意义。现就8例急性硬膜下血肿病人术后再出血的原因作出分析，并提出预防措施。1资料与方法1.1临床资料我院2000年8月~2006年10月共收治急性硬膜下血肿928例，349例接受手术治疗，其中8例经CT证实发生术后再出血。本组资料中，男性5例，女性3例，平均年龄40岁；交通事故6例，坠落伤1例，跌伤1例。入院时，7例CT显示急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤或脑内血肿，1例薄层硬膜下血肿并急性脑肿胀。2例病人有原发性高血压病，1例术前有肝功能损害。入院时GCS4~11分，平均7.2分。1.2治疗措施本组8例首次手术时均去骨瓣。第一次手术至发现颅内再出血时间6h内2例，6~24h内2例，24h后4例。再发血肿部位6例位于原手术部位，2例位于骨瓣外周缘部位。再发血肿8例均位于脑内，6例病人接受再手术，2例行保守治疗。2结果本组8例中，术后5例表现烦躁不安，继之意识障碍加深，复查CT发现颅内再出血；另外3例术后表现为持续昏迷，骨窗张力增高，患侧瞳孔略散大，复查CT提示颅内再出血。再手术6例病人中，4例术中未发现活动性出血点，2例有出血点。8例病人中，死亡3例，占33.7%；2例发生偏瘫，占22.5%；2例发生偏瘫伴失语，占22.5%；1例痊愈，占11.2%。3讨论外伤性颅内血肿以急性硬膜下血肿最常见。外伤性颅内血肿清除术后再出血以急性硬膜下血肿病人为最常见[3]。术中止血不彻底是术后再出血的主要原因。通常认为术后6h内再出血与止血不彻底关系较大。本组8例中，术后6h内再出血2例，其中1例再手术时未发现活动性出血点，可能系再出血血肿体积增大后出血点已自行闭塞。由于急性硬膜下血肿病人术前意识严重障碍，术后神志短时间内往往无明显改善，难以发现病情恶化及再出血，故实际上本组病例中6h内再出血的病例数可能更多。造成术中止血不彻底的原因，我们分析如下：①骨瓣设计过小。由于血肿位于硬膜下，累及范围较大，加之这类血肿常合并脑挫裂伤。受伤早期头颅CT不能反映手术时血肿和挫伤的实际范围。手术时切口设计易偏小，骨瓣不够大，手术时难以处理切口外的病灶。小骨窗还可增加血肿清除、急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和嵌顿的机会。小骨窗下，脑组织张力很高，显露困难，术中止血难以彻底，且牵拉脑组织过重，可加重脑组织损伤，这些因素均可导致术后再出血。②缺乏耐心。术中对渗血灶处理不当，本例有1例术中局部渗血，反复电凝不止，最后以明胶海绵棉片压迫，观察无出血后关颅，术后再出血。其实真正的出血处可能与电凝处有一定距离，明胶海绵压迫仅使暂时不出血。③术中低血压。急性硬膜下血肿合并脑疝病人，术前常大剂量使用甘露醇、速尿等脱水利尿药。病人血容量不足，在高颅压情况下，血压维持正常或偏高；术中血肿清除，颅压下降，常出现低血压。部分破损的小血管在低血压的情况下没有明显的出血，术后血压回升，颅压降低，则可再出血。为了避免和预防急性硬膜下血肿术后再出血，我们认为有必要做到以下几点：①术中骨瓣设计要充分，便于手术操作。②术中止血要确切，达到无渗血点。③引流管要通畅，术末要在血肿腔中灌注生理盐水，防止出血凝结成血块。④术中尽可能地保护供血动脉和引流静脉。⑤术前要做急诊凝血功能检查，同时向家属询问相关病史，如有肝炎、血小板减少病史，可适当补充凝血因子及血小板。⑥加强术后管理，术后躁动可增加再出血机会，对这样的病人可适当使用镇静剂，必要时实施冬眠疗法，同时...