第六节肝脏弥漫性性病变一、脂肪肝一、临床病理学特点（一）病因肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素主要系因过量饮酒、蛋白质缺妊娠以及慢性肝病、糖尿病、心里衰竭和药物毒性作用等引起的肝细胞内脂肪堆积。（二）病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。正常肝脏脂肪含量约占肝湿重的5%，在脂肪肝时其含量可增高近10倍，肝内的脂肪堆积大多为甘油三酯以小滴状形式分散在肝细胞浆的无结构部分，继而相互融合成大脂肪泡。当细胞膜被胀破时，由两个或更多的细胞可形成脂肪囊肿。镜下观察这种受侵的肝细胞可分布在肝小叶中央静脉周围或者在汇管区周围。在严重的病例中，其肝实质成网眼状，几乎看不到肝细胞。经治疗若病情好转，肝细胞内的脂质可很快消失。（三）临床特点脂肪肝以成为一种常见的肝脏疾病，且大多为弥漫性的脂肪浸润，少数累及范围可不超出肝脏解剖分叶的某一叶或某一段。还有部分病例肝内脂肪堆积区域呈团块状分布，或者在弥漫性脂肪浸润区域内残留大小不等的正常肝组织，与此有关的病理机制尚不清楚。一些作者认为与门静脉血流量有关，当肝某一叶断的门静脉血流量降低时，导致该叶段肝组织局部缺血造成肝实质内糖原减少和脂肪堆积增多。另外，弥漫性脂肪肝内残留局限性正常肝组织，还被认为该区域门静脉与胆囊静脉或副胆囊静脉之间存在直接吻合支有关。脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，轻度时常无症状，主要在超声健康体检中发现。重度者可见乏力、肝大、肝区痛及压痛，少数患者可有食欲减退、恶心、黄疸和肝功能异常，脾肿大，偶见男性阳痿和女性月经过多或闭经等，严重的脂肪肝最后将演变为肝硬化。二、超声特征与诊断（一）二维声像图特征1.肝脏形态及实质回声改变不同程度的脂肪肝体积可出现均匀性增大。肝包膜亦因实质回声增强而有不同程度的显示不清，轮廓变模糊边缘处可较圆钝。脂肪肝的肝实质因被脂肪浸润回声增强，且脂肪堆积越多，回声越强。且伴有明显的声衰减，肝脏前半部回声密而较强，后半常有轻度衰弱而呈现较低回声。2.肝内管道回声结构改变轻度脂肪肝肝内管道分布走行不尚可正常，重度脂肪肝患者时肝内管道结构多显示不清，表现为管径变细，管壁回声模糊甚至消失，且尤以分支为著，但不会出现血管移位或受压中断及肝内胆管扩张等现象。脂肪肝发展成局限性时，常在左半肝声部或尾叶内呈现较低回声，易误诊为肝癌，需注意观察鉴别。有的也可在胆囊附近呈现类似较低回声区，形态呈类三角形或不规则形，境界较清晰。肝肾实质回声反差显著增大3局限性脂肪肝二维声像图特征通常累及部分肝叶或肝段，超声表现为脂肪浸润区部位的高回声区与正常肝组织的相对低回声区，两者分界较清，呈花斑状或不规则的片状。部分局限性脂肪肝仅累及某一规则的区域，多位于肝右叶，脂肪浸润区呈致密的高回声，单个或多个区域；有时在肝实质回声明显增强的背景下，在肝门部或胆囊周围常可显示局限性低回声区，直径2～5cm，境界清晰，无包膜，无球体感。彩色多普勒超声可显示不均匀回声区内无明显彩色血流，或正常肝内血管穿入其中。（二）彩色多普勒超声特征脂肪肝时彩色多普勒超声显示肝内血流的灵敏度降低，尤其对于较深部的血管，血流信号较正常减少。三、鉴别诊断要点脂肪肝为临床常见疾病，依据典型声像图表现即可做出相应诊断。局限性脂肪肝必须注意与肝内占位性病变的鉴别：1.肝细胞癌在弥漫型脂肪肝中，残存正常肝组织低回声可与肝细胞癌有相似的声像图表现，前者多数呈不规则形，不同方向断面观察往往不是圆球状，其余肝实质回声成弥漫性增强；而肝细胞癌低回声区有球体感，外围有声晕和后方回声增强。如瘤体较大，邻近的肝静脉或门静脉可有移位或狭窄，甚至引起肝内胆管扩张。凡两者鉴别诊断困难者，应及时考虑做灰阶超声造影检查或穿刺活检。脂肪肝发展呈局限性时，常在左半肝深部或尾叶内呈现较低回声，易误诊为肝癌。需注意观察鉴别。有的也可在胆囊附近呈现类似较低回声区，形态呈类三角形或不规则形，境界较清晰。2.转移性肝癌常有原发瘤病史，病灶为多发性，发生部位无规律性。高回声型转移瘤病灶后方多伴有回声衰竭，低...