综合鱼骨图联合PBL教学法训练医学生临床思维的理论探索梁辉1余波1黄建明1余明华1赖雁妮2裴鹏2蔡振荣通讯作者1•复旦大学附属浦东医院（筹）科教科上海200399；2•复旦大学医学教育管理办公室上海200003【摘要】医学生的核心竞争力在于临床思维能力。本文通过分析综合鱼PBL来训练医学生临床思维不仅理论可行，还操作性高。因而提出在毕业实习临床教学屮运用综合鱼骨图联合PBL教学法来培养医学生的临床思维能力的实践探索的观点，推动临床实习教学改革创新。【关键词】临床思维能力；综合鱼骨图；PBL教学法；毕业实习【中图分类号】R192【文献标识码】B【文章编号]1764-8999（2015）7-0518-02[Abstract]Thecorecompetenciesofthemedicalstudentsisclinicalthinkingability・byanalyzingthecomprehensivefishbonediagram,thecharacteristicsofPBLteachingmethodandthetrainingofclinicalthinkingprocess,wefoundthatthecomprehensivejointPBLfishbonediagramtotrainmedicalstudentsclinicalthinkingnotonlytheoryfeasible,butalsohashighmaneuverability・IntheGraduationpracticeteaching,ComprehensivefishbonediagramincombinationwithPBLteachingmethodtocultivatemedicalstudentsclinicalthinkingisanewidea,Thiswillpromotetheclinicalpracticeteachingreformandinnovation.[keywords]clinicalthinkingability;Comprehensivefishbonediagram;PBLteachingmethod;Graduationpractice如何有效培养和提高医学生临床思维能力一直是医学教育关注的焦点z—。作为一种最能反映医学生临床思维能力水平的客观结构化临床考试（Objectivestructuredclinicalexamination,OSCE）被广泛应用于国内外高等医学院校及医师资格考试中。国家医师资格考试中心即将出台政策，将OSCE应用到中国医师资格考试中。毕业实习是医学生临床思维能力培养的关键阶段，因此有必要在毕业实习教学中探寻一种可以促进和强化学生临床思维以及可持续自我引导学习的教学法。1临床思维训练方法现状临床思维，指的是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动［1］。拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标［2］,但同时也是难点［3］。目前，我国医学生临床思维普遍存在被动性、混乱性、片面性、依赖性的问题［4］,更是缺乏纵向与横向知识联系、缺乏器官系统整体概念、缺乏基础与临床医学渗透、缺乏人文医学与生物医学结合的思维缺陷［5］。科学的临床思维的训练方法有：头脑风暴法，典型病例法，基于问题的学习法（（problem-basedlearning,PBL）三种⑹。PBL教学是新课程改革所倡导的一种教学模式，充分体现了基础与临床知识的整合以及以学生为本的宗旨，对培养医学生自主学习和终身学习的意识、提高创新能力和解决问题的能力起到了积极的作用［7］。实践证明，PBL教学法有助于培养医学生批判性思维［8-11］,在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势［12-13］oPBL教学法在医学生培养过程中的优势明显，然而，我们在实际教学特别是毕业实习教学中发现单纯应用PBL教学是不够有效的［14］o近年来，CBL（CasebasedLearning,案例教学法）［15］、TBL（Team-basedLearning,以团队为基础教学法）［16］等教学方法进行了提高医学生临床思维能力方面的有益探索。目前得出的结论就是综合应用多种教学方法，或者是在PBL的基础上使用CBL、TBL等方法，比单纯使用某一种教学方法具有更佳的教学效果已经成为一种共识［17-21］O因此，何种教学方法与PBL整合用于训练医学生临床思维就成为亟待解决的难题。2综合鱼骨图分析法概念及应用现状鱼骨图（fishbonediagram）是一种发现问题“根本原因”的方法，又名特性因素图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学...