神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险，因此有必要进行营养风险筛查(nutritionriskscreening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。2003年Kondrup等[1]对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.0006)。由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据,2003年美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN)和2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)推荐。NRS2002作为住院患者营养筛查的工具[2-3]。推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查(A级推荐)。二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[4]。为此,2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]。由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[7]降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。推荐意见：轻症(GCS>12分或APACHEⅡ≤16分)非卧床患者：25～35kcal•kg-1•d-1，糖脂比=7：3～6：4，热氮比=100～150：l。轻症卧床患者：20～25kcal•kg-1•d-1，糖脂比=7：3～6：4，热氮比=100～150：1。重症急性应激期患者：20～25kcal•kg-1•d-1，糖脂比=5：5，热氮比=100：1(D级推荐)。三、营养途径选择背景与证据：肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。2004年Gramlich等[8]对涵括856例危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析，结果肠内营养能够减少危重患者感染(RR0.64，95％，CI0.47～0.87，P=0.004)，并降低医疗费用因此，无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养。推荐意见：首选肠内营养，包括经口和管饲[鼻胃管(nasogastrictube，NGT)、鼻肠管、经皮内镜下胃造口]喂养(A级推荐)。四、肠内营养开始时间背景与证据：2005年喂养与普通膳食(FeedorordinaryDiet，F00D)试验第2部分结果表明，急性脑卒中伴吞咽障碍患者7d内(平均发病48h)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少5.8％(95％CI-O．8～12．5，P=0．09)[9]。，从而提示急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益。推荐意见：发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)。五、肠内营养配方选择背景与证据：肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量加入膳食纤维等特点。2005年Elia等[10]对涵括784例糖尿病患者的23项临床研究进行了Meta分析，结果表明糖尿病适用型配方有助于餐后血糖改善。神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方。另有研究证实，改变营养制剂输注(肠内持续缓慢泵注)方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量的差别不大[11]。高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度[12-13]。在营养配方中加入可溶性膳食纤维能增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，并减少腹泻[14]；加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动[15]。推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方(D级推...